16.體外膜氧合過程中的抗凝選擇和監測內容有哪些？
體外膜氧合的抗凝是維持運轉和係統使用時間的重要關鍵因素。由於目前體外膜氧合多采用肝素塗層技術，抗凝並不像體外循環要求完全肝素化。通常采用普通肝素抗凝，負荷量5～50U/kg之後給予小劑量持續靜脈每小時5～20U/kg泵入，定時監測ACT，維持在160～200秒。無活動出血維持ACT在160～200秒；有活動出血者維持在130～160秒；輔助流量減低時需維持ACT在高限水平；高流量輔助、髒器出血或胸腔引流進行性增多時，ACT可維持在低限水平。
對沒有出血危險的病例，常規監測參數包括血小板計數，維持在10×109/L以上、凝血酶原時間正常範圍、纖維蛋白原＞100mg/ml。另外還需要注意特殊病人的抗凝需要密切監測，如肝素耐藥患者、凝血因子缺乏患者、孕產婦往往處於高凝狀態等。輸注血小板、血漿等促凝物質時應從氧合器後加壓輸注，避免血小板和血漿等由外周輸注經靜脈引流直接進入氧合器，激活和導致氧合器凝血；在加壓輸注過程中嚴格無菌操作，避免致命性的血源性感染。
17.如何進行體外膜氧合運行初始設置和參數調整？
預充結束和體外膜氧合導管置管成功後，將體外膜氧合導管和預充的管路連接緊密，注意防止氣泡進入，如管路連接處有少量進氣，可在管路連接處三通連接注射器，打開導管阻斷鉗，抽出氣泡。
根據轉流方式和患者病情進行初始設置，包括初始泵速、氣體流量和吸入氧濃度，再次確認設置無誤後開放體外膜氧合管道通路，開始運行體外膜氧合。
V-A轉流體外膜氧合的初始設定血流速一般為1.5～2.0L/分，或體外循環不能脫機患者根據體外循環過程中的設置估計大致輔助流量，吸入氧濃度設置為0.5～0.6，氣體流速根據血流速設定，氣體流速與血流速比例設定為1：1。
V-V轉流體外膜氧合的初始設定血流速一般為2.0～4.0L/分，吸入氧濃度設置為0.6～1.0，氣體流速根據血流速設定，氣體流速與血流速比例設定為1：1～2：1。
初始設定後根據患者病情需要調節參數設置，維持氧飽和度在92%以上、動脈氧分壓＞80mmHg、動脈血二氧化碳分壓＜50mmHg、平均動脈壓＞65mmHg、氧輸送/氧消耗＞4：1、維持患者生命體征穩定。每日根據體外膜氧合特護單和檢查單進行離心泵、膜肺、管路和運行情況的監測和記錄。
18.影響體外膜氧合流量的因素是什麼？
影響體外膜氧合流量的因素主要包括患者自身因素、血管內導管、連接管路、氧合器和動力泵多方麵因素。
體外膜氧合流量下降伴靜脈管路明顯抖動可見於患者容量不足、咳嗽或煩躁、靜脈引流管位置不當、內徑過細或堵塞扭曲、連接管路打折扭曲或受壓等導致流量下降。
體外膜氧合流量下降而靜脈管路不抖多為動脈管路和膜肺出現問題，常見的包括動脈管路位置不當、堵塞或扭曲、氧合器凝血等。
19.什麼是V-V轉流的再循環和再循環血流分數？
正確理解再循環的概念是V-V輔助成功與否，並能夠準確評價V-V轉流模式下血氣結果的關鍵。部分回流的氧合血可能直接進入靜脈引流管被引流再次進行氧合而沒有進入患者的體循環，這部分血流定義為再循環血流。
再循環血流分數（R）的計算公式為：
R=SpreOx-SVO2/SpostOx-SVO2
SpreOx為進入氧合器前的血氧飽和度，SpostOx為出氧合器後的血氧飽和度，SVO2為患者的實際混合靜脈血氧飽和度。如果用氧含量替代氧飽和度，這個公式結果將更加準確，但對於臨床應用來說這個差別很小。如果回流到氧合器氧飽和度較高的血量增加，SpreOx也會相應增加接近SpostOx,R值隨之增加。
20.V-V轉流影響再循環的因素是什麼？
了解影響再循環的因素遠比計算再循環的量更為重要。影響再循環的四個主要因素是體外膜氧合流量、靜脈插管位置、心輸出量和右心房血容量。
流量對再循環的影響顯而易見。當流量增加時，右心房引流到體外膜氧合環路的血量隨之增加，這樣來自體外膜氧合的氧合血很有可能被再次引流到環路中。再循環流量分數的增加與泵流量呈線性關係。患者的氧供隨著流量的增加而增加，但當超過最佳流量和最小再循環後，氧供即隨流量的增加而減少。這是由於再循環的比例限製了患者氧供的總量導致的。流量可以通過下麵的公式來表示：
有效泵流量=泵的總流量-（泵的總流量×再循環流量分數）
有時再循環甚至會高達100%，有效血流量隻有零。理想的流量是在最低的轉速下提供最高的有效血流量，產生最小程度的溶血。
V-V轉流體外膜氧合的最佳流量並不是固定的，因為還有其他3個因素影響：插管位置、心輸出量和右心房容量。如果引流管和供血管的尖端直接相對，再循環就會很高。使用雙腔插管時，如果插管位置位於上腔靜脈或位於下腔靜脈，回輸到體內的血會限製在血管腔範圍內，在進入右心房之前就被引流入體外膜氧合環路。這種現象解釋了為什麼插管位置變化時患者的動脈氧飽和度會意想不到的快速降低。肺膨脹程度的變化、頸部縫合固定部位水腫、患者體位的變化和患者的移動都會改變插管的位置。
心輸出量也會影響再循環。如果進入右心房的氧合血大部分進入右室，隨後進入左心和體循環，那麼隻有很少的氧合血再次進入氧合器。相反，由於沒有前向血流，回到右心房的氧合血全部再次引流入氧合器。通過增加心輸出量可以減少再循環而增加氧合總量。同樣原因，右心房容量也影響再循環的比例。如果右心房未氧合血容量減少，氧合血會更趨向於再回到氧合器內。但如果右心房氧合血在正常容量的右心房被大量的非氧合血稀釋的話就會減少再循環的程度。因此，補充血容量能快速減少再循環的程度，更有效地增加氧供。但立即減少再循環的益處需要與增加血管外肺水含量的弊端相權衡。
由於V-V轉流體外膜氧合不直接提供循環輔助，所以要達到與V-A模式相同的氧供水平會比較困難。但如果最大程度減少再循環並維持心髒支持的話，氧供水平可以接近V-A模式。血紅蛋白達到15g/L、再循環較低、靜脈引流達到每分鍾120～140ml/kg的情況下，可以達到最佳氧合狀態。
如果在不增加再循環的部位增加一根引流管（如股靜脈加頸內靜脈頭側插管至壺腹水平），可以明顯增加氧供。氧供的增加來自再循環的減少。頭側的第二根靜脈還可以起到降低顱內靜脈壓的作用。由於來自頸內靜脈壺腹部的混合靜脈血氧飽和度較低，所以可以從氧合器得到更多的氧。盡管理論上很好，但體外循環生命支持組織的數據沒有證明V-V轉流體外膜氧合中常規頸內靜脈插管引流會改善新生兒急性呼吸衰竭的預後。
21.體外膜氧合期間如何設置呼吸機參數？
體外膜氧合患者臨床上通常都存在不同程度的肺病變和呼吸功能不全，從輕度的心源性肺水腫（當體外膜氧合用於心髒支持時）到嚴重的完全的肺失功能（當體外膜氧合用於呼吸支持時）。在這種情況下，一旦之前存在的高氣道壓力降低，原本被過高的膨脹壓維持開放的小氣道和肺泡常常塌陷，導致X線胸片上呈現充血和實變征象，以及自體肺無氣體交換征象。這在V-V和V-A模式下都可能發生。為了減少全肺實變，平均氣道壓應維持在10～20cm H2O。
V-A轉流模式下，由於大量靜脈回心血液被引流至體外循環，肺血明顯減少，肺內可出現廣泛的通氣血流不匹配，最常見是與肺毛細血管床血流減少相比，即便是低水平通氣也產生相對通氣過度。這可能造成大量死腔通氣，表現為低呼氣末二氧化碳。如果這種通氣血流比例失調通過降低機械通氣參數如降低通氣壓力來治療，可能最終造成肺泡塌陷。所以在V-A轉流模式下，最好維持呼氣末正壓在10～15cm H2O，限製吸氣相氣道平台壓≤30cm H2O，形成小潮氣量低頻呼吸。即使在這種設置下，仍有可能造成二氧化碳過度排出，可以通過同時在體外循環係統通氣中加入一定二氧化碳氣體來解決。
V-V轉流體外膜氧合治療嚴重肺功能不全期間的目的是盡可能挽救肺泡功能，並避免進一步的呼吸機肺損傷。這可通過維持平均氣道壓在10～20cm H2O，限製氣道峰壓＜30cm H2O，呼氣末正壓設置為8～10cm H2O，潮氣量設置為4（3～6）ml/kg（預計體重），並維持吸入氧濃度＜50%來實現。同時可以采用的治療嚴重肺損傷的方法包括俯臥位通氣、體位引流、維持患者偏“幹”、充分營養和必要時進行纖維支氣管鏡檢查。
22.體外膜氧合期間如何進行鎮靜鎮痛治療？
患者在接受體外膜氧合之前由於缺氧、酸中毒和低灌注可能導致腦損傷，所以需要密切監測神經係統功能。由於體外膜氧合建立時，患者往往處於病危情急階段，生命體征不穩定，需要較多的有創性操作，大多數患者在體外膜氧合前處於深度鎮痛和鎮靜狀態，開始體外膜氧合時無法進行神經係統評估，所以使患者從鎮靜和麻痹狀態中蘇醒是第一步。
體外膜氧合運行過程中，患者生命體征在體外膜氧合支持下明顯好轉，可根據患者情況適當減輕鎮靜鎮痛深度，維持晝夜節律，在評估患者神經係統和鎮靜深度的情況下，保留患者自主咳嗽等保護反射，減少肺炎等過度鎮靜導致的並發症。但在減輕鎮靜的過程中注意保護導管安全，適當約束，避免出現位置不當甚至出現嚴重後果。
在體外膜氧合支持後期患者病情進一步好轉，可進一步減輕鎮靜，但需維持患者晝夜節律，為撤機拔管做準備。
23.體外膜氧合期間如何常規進行監測？
體外膜氧合治療前需要全麵了解患者凝血功能和狀態、電解質、肝腎功能、呼吸功能等。體外膜氧合建立後，X線攝片或B超確認並調整導管位置，測量血管內導管外露長度並每日進行測量。肝素抗凝患者上機後每3～4小時監測激活全血凝血時間，隨監測調整肝素用量，輸注血小板、血漿或大量蛋白後會導致患者凝血功能改變，需要輸注後30分鍾再次測定激活全血凝血時間；如有血小板下降或部分激活的凝血活酶時間明顯延長等出血傾向，將激活全血凝血時間下調至160秒左右。定期複查血常規、白蛋白水平、凝血功能、動靜脈血氣分析；定時監測體外膜氧合血流量、血壓、管路搏動、肢端缺血情況、體溫、鎮靜深度。以上定時檢查和評估項目可作為體外膜氧合醫療護理常規建立表格進行記錄。