4.顱內壓監測的主要手段和技術特點包括哪些？
根據監測部位，顱內壓監測可分為腦室內、腰大池、硬膜外、蛛網膜下腔和腦實質壓力監測。根據監測原理，可分為腦脊液引流水柱傳導測壓和光纖電張力測壓。除此之外，還有經顱多普勒血流測定和無創顱內壓監測，屬於顱內壓的間接測量，臨床應用的準確性尚有待探討。目前臨床常用的顱內壓監測技術主要是腦室穿刺置管腦脊液引流測壓和光纖電張力傳感器測壓，前者被認為是臨床顱內壓監測的“金標準”，後者則由於創傷輕微、簡便易行等特點，臨床應用越來越廣泛。
腦室穿刺置管的位置多選擇一側側腦室前角，腦脊液引流與測壓管路連接，測壓管路中充滿生理鹽水。水柱傳導測壓有賴於腦脊液的持續流出。腦水腫腦室受壓常導致穿刺或監測失敗。這種測壓係統可反複校正零點。零點位置應是室間孔水平。依以下方法確定：外眼角與耳屏連線的中點、外眼角後1cm、翼點上方2cm處或外耳道連線中點，臨床常以平臥位患者的外耳道水平作為簡便定位位置。應用這種測壓裝置時，一定要選擇非注入式壓力傳感器，而非普通血管內測壓傳感器。臨床應用於血管內測壓的傳感器外接壓力袋，當壓力達到300mmHg時，每小時將有3ml液體持續注入管路係統，以防止血液回流，防止血凝塊堵塞管路，顱內壓的監測不宜用這種測壓係統，否則將由於3ml液體的輸注導致顱內壓升高。顱內壓監測時一定不能將肝素加入測壓管路預充液體中，否則增加出血的風險，臨床常規使用生理鹽水作為預充液。
光纖電張力傳感器監測係統是近年來引入臨床的新型顱內壓監測係統。監測探頭可放置到腦室、腦實質、蛛網膜下腔、硬膜外等部位。可見，該傳感器擴大了顱內壓監測的適應證，操作也變得相對簡單。目前歐美等國家多選擇這類導管進行顱內壓監測。主要缺點是監測探頭一旦置入，則無法重新校正零點。
5.顱內壓監測的主要並發症包括哪些？如何預防和處理？顱內壓監測的主要並發症是感染和出血。腦實質探頭的感染發生率較低。通常在顱骨鑽孔處和頭皮穿刺處之間建立皮下隧道，在降低感染發生率的同時，還便於固定。發生顱內感染的危險因素主要包括監測裝置的置入時間超過5天和手術室外置管。置管和日常操作監測裝置時應嚴格遵守無菌原則。常見病原菌包括金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大腸埃希菌、克雷伯菌和鏈球菌。目前尚無證據表明預防性應用抗生素可降低感染發生率。
所有顱腔內置入式監測都存在導致出血的危險。與其他創傷性操作相同，恰當的培訓並獲得實際經驗是減少出血的主要手段。患者的凝血功能狀態是臨床實施顱內壓監測時關注的焦點。通常情況下都建議將患者的凝血功能糾正到正常範圍之後再進行顱內壓監測。爆發性肝衰竭患者可能合並嚴重的顱高壓。對於這類患者，很難做到短時間內完全糾正凝血異常。雖然近期有研究顯示肝移植患者在應用腦實質顱內壓監測時的安全性，但多數單位仍然傾向於為肝衰竭患者選擇硬膜外或蛛網膜下腔探頭進行顱內壓監測。
6.腦代謝監測的臨床意義是什麼？臨床可利用的床旁腦代謝監測手段包括哪些？
大腦具有極高的代謝率。雖然腦的重量隻占體重的2%，但靜息腦血流量卻占到心輸出量的15%，氧耗量是全身的20%。因此，大腦需要持續穩定的血流灌注，當存在缺氧或灌注不足時，將發生一係列生物化學反應的異常。腦代謝監測的目的就是盡早發現這些異常情況。
目前可利用的床旁腦代謝監測分為兩類，腦氧監測和腦組織微透析監測。前者包括多種監測技術，其中臨床最常應用的是頸靜脈血氧飽和度監測，其他還有近紅外光譜儀經顱腦氧飽和度監測和腦組織氧分壓監測。近年來，腦組織氧分壓和腦組織微透析監測的臨床應用越來越多，代表了腦代謝監測的主要進展[3～6]。
7.頸靜脈血氧飽和度監測的原理是什麼？
頸靜脈血氧飽和度反映腦組織中未被利用的氧。監測頸靜脈血氧飽和度可反映腦氧供給和消耗之間的平衡，並間接反映腦血流灌注。頸靜脈血氧飽和度監測部位應選擇頸靜脈球部，目的在於避免頭皮靜脈和麵靜脈血液的摻雜。
腦氧耗量（CMRO2）等於單位時間內進入和流出大腦的氧量之差：
CMRO2=CBF×（CaO2-CjvO2）
=CBF×[（Hb×1.34×SaO2+PaO2×0.0031）-（Hb×1.34×SjvO2+PjvO2×0.0031）]
公式中CaO2、SaO2和PaO2分別為動脈血氧含量、氧飽和度和氧分壓；CjvO2、SjvO2和PjvO2分別為頸靜脈血氧含量、氧飽和度和氧分壓；Hb為血紅蛋白濃度，CBF為腦血流量。
血液中物理溶解的氧量很少，可忽略不計。公式表示為：
CMRO2=CBF×Hb×1.34×（SaO2-SjvO2）
公式可變形為：SjvO2=SaO2-CMRO2/CBF×Hb×1.34
可簡化為：SjvO2∝SaO2-CMRO2/CBF×Hb
由該公式可見，SjvO2由動脈血氧飽和度、腦氧耗量、腦血流量和血紅蛋白濃度共同決定。臨床實際中，血紅蛋白濃度一般不會在短時間內發生劇烈變化，公式可再次簡化為SaO2-SjvO2∝CMRO2/CBF
正常情況下，當腦氧耗量升高時，腦血流量隨之升高；腦血流量降低時，腦氧耗量也隨之降低，稱為腦代謝血流耦聯。這時頸靜脈血氧飽和度維持不變，腦氧提取率也維持不變。病理情況下，腦代謝血流耦聯受損，將導致腦氧提取的變化，表現為頸靜脈血氧飽和度降低或升高。頸靜脈血氧飽和度監測的主要目的也就是盡早發現腦血流與腦代謝之間的平衡失調。
8.頸靜脈血氧飽和度升高和降低的臨床意義是什麼？
健康人采樣顯示，頸靜脈血氧飽和度（SjvO2）的正常範圍在55%～71%之間，平均62%。隊列研究提示，頸靜脈血氧飽和度低於50%，腦損傷患者的死亡率增加1倍。對接受心血管手術的患者，頸靜脈血氧飽和度低於50%將導致術後神經係統並發症的發生率明顯增多。對於腦損傷患者合適的頸靜脈血氧飽和度水平，目前尚缺乏明確的推薦意見，多數選擇55%～75%為頸靜脈血氧飽和度的目標界限。
9.如何確定頸靜脈血氧飽和度監測導管放置的深度？
頸內靜脈逆向置管的標準方法是在環狀軟骨水平，沿胸鎖乳突肌鎖骨頭內側，針尖指向頭部穿刺置管。置管成功後導管放置深度是影響監測結果的關鍵問題。頸內靜脈出顱後還彙集麵靜脈血流，因此應將導管尖端置入頸靜脈球部，此處約僅摻雜3%的麵靜脈血流。放置時應將導管尖端盡量靠近頸靜脈球部頂端，導管後撤2cm將使麵靜脈血流摻雜升高到10%。臨床測量時可應用乳突作為頸靜脈球部的體表標誌。但是放置導管後應常規進行X線攝片定位。頸部側位片要求導管尖端超過第1～2頸椎，並盡可能靠近顱底。在後前位片，導管尖端應超過寰枕關節與眶底連線，並超過雙側乳突連線。
10.應選擇哪一側進行頸靜脈血氧飽和度監測？
從測定原理可見，頸靜脈血氧飽和度反映全腦氧代謝情況，因此，左右頸靜脈氧飽和度的一致性會影響到監測結果的準確性。屍體解剖發現，皮層下區域的靜脈多回流至左側靜脈竇，而皮層區域多回流至右側。目前傾向於選擇優勢側頸靜脈作為監測部位。臨床確定方法有3種：①實施顱內壓監測的患者，交替按壓雙側頸靜脈，顱內壓升高幅度較大的一側為優勢側；②觀察CT顯示的頸靜脈孔，較大的一側為優勢側；③超聲掃描血流量較多的一側為優勢側。當缺乏這些確定方法時，由於大多數個體的右側靜脈竇較大，可首先選擇右側作為監測部位。有些研究建議選擇病變側作為監測部位，但目前尚存在爭論。
11.近紅外光譜儀經顱腦氧飽和度監測的優點和缺點是什麼？
光線穿過色基時被散射和吸收，光線衰減的程度與色基的濃度相關。波長為700～1000nm的近紅外光具有良好的組織穿透力，且其衰減程度與血紅蛋白中的鐵及細胞色素a3中的銅含量成正比。氧合血紅蛋白與去氧血紅蛋白的光吸收波長不同，由此可計算出組織氧飽和度。近紅外光譜儀即利用這一原理進行腦氧飽和度測定，其優點在於無創和連續監測。然而，與脈搏血氧飽和度不同，近紅外光譜儀測定的腦氧飽和度不能區分動、靜脈血，所監測的是整個腦組織血管床的氧飽和度，包括動脈、靜脈和毛細血管，其中約70%的成分來自靜脈血。此外，由於很難排除顱外組織對光線的吸收和散射，也使近紅外光譜測定結果的可靠性受到置疑。總的來看，作為床旁腦氧監測手段，近紅外光譜儀技術仍需要進一步探索。
12.腦組織氧分壓監測技術主要包括哪些？
目前臨床中常用的商品化腦組織氧分壓監測技術主要有兩種，Licox（Integra Neuroscience,Plainsboro,NJ）和Neurotrend（Diametrics Medical,St.Paul,MN）係統，兩種方法的監測技術不同。Licox係統采用Clark氧電極，僅監測氧分壓；而Neurotrend係統應用熒光光纖傳感器，可同時監測氧分壓、二氧化碳分壓和pH值。另有其他監測係統，但應用應用較少，如Neurovent-PTemp？（Raumedic AG,Munchberg,Germany）和Oxy LabpO2？（Oxford Optronix Ltd.，Oxford,UK）。
13.Clark氧電極腦組織氧分壓監測的原理是什麼？
Clark氧電極由一層覆蓋電解質的膜和兩個金屬電極組成，利用貴金屬的電化學特性測定組織中的氧分壓。氧通過膜彌散到陰極衰減。氧分壓越高，跨膜彌散量越多。參考電極與監測電極之間電壓差與氧分子在陰極的衰減成正比。這一過程與溫度相關，因此腦組織氧分壓探頭需同時整合溫度傳感器。腦組織溫度每變化1℃，腦代謝變化5%～13%，從而影響到腦血流量和顱內壓。
14.腦組織氧分壓監測結果的臨床意義是什麼？
近期研究提示，腦組織氧分壓與腦血流量和監測局部腦動靜脈氧含量差呈明顯正相關。現有資料表明，腦組織氧分壓並非隻是簡單地反映腦缺血缺氧，更可能是代表了局部腦組織氧供給和細胞氧消耗之間的平衡。同時，腦組織氧分壓監測還受到氧在毛細血管和腦細胞間彌散距離、探頭放置區域局部腦組織中小動脈和小靜脈分布比例的影響。總體考慮，腦組織氧分壓反映的是氧在局部腦組織的彌散和貯存量，其中腦血流量與腦動靜脈血氧含量差的乘積，反映的是從動脈血向腦組織彌散的氧量。
15.如何確定腦組織氧分壓監測探頭的放置位置？
與頸靜脈血氧飽和度不同，腦組織氧分壓監測的是局部腦組織氧合狀況。因此，監測探頭的放置位置將對監測結果產生明顯影響。通常選擇放置於病變側的額葉。對於彌漫性腦腫脹或軸索損傷的患者，常選擇右側額葉。對於蛛網膜下腔出血患者，常放置在動脈瘤破裂的同側，或出血厚度較大的一側，目的在於通過監測早期發現腦血管痙攣。應避免將腦組織氧分壓監測探頭置於已經梗死的腦組織或血腫腔內。在監測裝置置入前後行影像學檢查，以確定探頭位置。腦組織氧分壓監測操作指南推薦，監測探頭放置到位後，應提高吸入氧濃度，觀察監測參數的變化，以確定監測的確切性。
16.提示腦缺血的腦組織氧分壓監測界值是多少？臨床意義是什麼？