14.怎樣選擇腸內營養的途徑？
應當明確，除經口攝食外，其他任何形式的腸道喂養都不是完全生理性的。絕大多數重症患者是需要通過在消化道放置導管的喂養方式來實現腸內營養的。根據置管類型，腸內營養途徑常分為經鼻胃管、鼻腸管、胃造口/空腸造口等腸道喂養。
（1）經胃喂養 一般選擇鼻胃管途徑，常用於胃動力排空功能較好的重症患者。優點在於更接近於生理，該喂養途徑保留了營養液對胃、十二指腸的神經內分泌的刺激作用，且置管簡單，另外，因胃的容量較大，對營養液的滲透壓不敏感，能夠使用的營養液範圍較寬，要素飲食、勻漿膳、混合奶等均可使用，並可采用持續輸注或分次滴注的喂養方法。但經鼻胃管途徑不適於接受長時間腸內營養支持的患者及昏迷患者，因為營養液可在胃內停留一段時間，使反流與誤吸的發生率增高，特別是胃腸動力不好或排空障礙時應避免使用。此外，長時間留置鼻管可增加鼻竇、口咽部與上呼吸道感染的發生率。
（2）經空腸置管喂養 經鼻放置營養管通過幽門進入十二指腸或空腸，適於胃排空障礙的患者，可降低反流與誤吸的發生率，增加患者對腸內營養的耐受性。可采用持續輸注的方式喂養，但在喂養的開始階段，營養液的滲透壓不宜過高。導管可在胃鏡或透視引導下置入空腸。近年來也有報道應用感應導絲引導下放置鼻空腸導管，協助重症患者將營養管置入胃內並使其尖端達幽門以下和十二指腸內。我們已在重症病人中應用，此法成功率高，無需搬動病人，床邊可以置管，對患者打擊小，患者置管過程中不需鎮靜，導管留置時間亦可延長。
（3）經皮內鏡下胃或空腸造口術 經皮內鏡下胃腸造口術（percutaneous endoscopic gastrostomy）指在內窺鏡協助下，於腹壁、胃壁造口置管，將營養管置入胃內，實現胃內喂養；經皮內鏡下空腸造口術（percutaneous endoscopic jejunostomy）指在小腸鏡引導下，在空腸上戳孔經腹壁置管固定。對重症患者，常采用的是在經皮內鏡下胃腸造口術造口管內，將一較長的營養管置入空腸，施行空腸喂養，此操作在床旁即可施行，既減輕了手術創傷，又提供了腸內營養的理想途徑。在疾病的危重時期，經常需要放置胃管進行胃腸減壓，限製了鼻胃管喂養的實施。經皮內鏡下胃腸造口術/經皮內鏡下空腸造口術則可在喂養同時進行胃腸減壓，適合於需要經空腸營養和需要長期留置營養管的重症患者。該法減少了鼻咽與上呼吸道感染的並發症及反流與誤吸的風險，尤其適於為胃動力障礙、十二指腸淤滯等需要胃腸減壓的重症患者（如胰腺炎）創造腸內營養的實施途徑。
臨床上應根據病情需要選擇腸內營養的途徑。一般來說，鼻腸導管與空腸造口導管更適用於合並胃滯留的重症患者。需要較長時間腸內營養支持者以及經鼻置管困難者，如嚴重顱腦損傷患者等存在意識障礙的危重症患者，可考慮空腸造口置管的方法，或於開腹手術同時完成，或在床旁內窺鏡協助下行經皮內鏡下胃腸造口術或經皮內鏡下胃空腸造口術。
15.腸內營養製劑應如何選擇？
根據營養素的組成成分，通常將腸內營養製劑分為幾種劑型，如整蛋白配方、預消化配方（短肽）以及單體配方（氨基酸為氮源的要素飲食），此外還有接近於正常膳食的勻漿膳和混合奶，重症患者較常選用的為前三者。應依據患者的腸功能狀態與所患疾病進行選擇，腸功能狀態較好的，可選擇整蛋模式或肽類（或多聚物配方）腸內營養膳食，否則可選擇短肽或結晶氨基酸為氮源的要素飲食。重症胰腺炎及炎性腸道疾病者，可選擇氨基酸或短肽為氮源的要素飲食，以減少對胰腺分泌的刺激和腸道消化負擔。蛋白質含量較高的膳食發生腹瀉的幾率增高。
（1）整蛋白配方 常用酪蛋白及豆蛋白為氮源，多為平衡型腸內營養製劑。營養完全，可口、價廉，蛋白及其他成分在小腸消化吸收，適用於胃腸道消化功能正常者。
（2）預消化配方短肽配方 簡單消化即可吸收，極少殘渣，糞便形成少，適用於胃腸道有部分消化功能者。
（3）氨基酸單體配方 以氨基酸為蛋白質來源的要素營養，不需胃液、胰液、膽液等參與消化，可直接吸收，不含殘渣，糞便形成很少，適用於重症胰腺炎、部分短腸綜合征及其他消化功能障礙患者。
上述這些腸內營養的配方又可根據其所含成分進行分類，根據不同疾病狀態下的代謝特點及對某些營養素的特殊需要而製成疾病特殊配方的要素飲食，如適應糖代謝異常、呼吸功能障礙、腎衰竭和腫瘤患者的配方，還有適用於重症患者的免疫增強配方的要素飲食。應激較重的重症患者能量消耗增加，可適當增加配方中脂肪的比例，添加支鏈氨基酸、穀氨酰胺等特需營養成分，以期使腸內營養支持的有效性得到提高。
腸內營養製劑有粉劑與液體製劑兩種，配成液體後的熱量密度一般為4.2～6.3kJ/ml。
穀氨酰胺是腸黏膜細胞與免疫細胞等的重要能源物質，增加食物中穀氨酰胺的含量，能夠促進腸黏膜細胞的防禦功能。穀氨酰胺在小腸吸收較好，可促進腸黏膜細胞的生長與防止細菌易位，並通過增加小腸對葡萄糖的吸收和肝細胞對葡萄糖的攝取來調節血糖水平。有關於燒傷患者的臨床研究表明，與普通腸內營養製劑相比，穀氨酰胺強化的腸內營養可使感染發生率與病死率明顯降低。總的來講，對於特殊需要，或應用非整蛋白和不含穀氨酰胺的腸內營養製劑的燒傷、創傷等重症患者，補充藥理劑量的穀氨酰胺將有助於促進免疫功能及腸黏膜屏障，改善預後，但目前尚沒有足夠證據表明重症患者腸內營養時需要常規補充穀氨酰胺。
研究表明，膳食中增加ω-3多不飽和脂肪酸（polyunsaturated fattyacid，富含魚油），可競爭性地降低前列腺素E2產物的合成，並可減少腫瘤壞死因子和白介素1、白介素2、白介素6的分泌。單核細胞與巨噬細胞是外周細胞中依賴前列腺素E2的主要細胞，極低水平的前列腺素E2有助於淋巴細胞成熟，但高水平的前列腺素E2將抑製細胞的功能。因此，補充ω-3多不飽和脂肪酸能夠改善二十烷類物的合成，影響炎症介質、細胞因子的調控，並因此改善免疫代償和減少機體在嚴重創傷、感染時的全身炎症反應。
膳食纖維（dietary fiber）在生理和代謝方麵的重要作用愈來愈受到重視，特別是可溶性膳食纖維（如果膠、樹膠和植物多糖）在結腸內酵解後可形成短鏈脂肪酸（short chain fattyacid，如丁酸鹽、乙酸鹽、丙酸鹽），進一步影響結腸、小腸的結構與功能；而非可溶性膳食纖維可導致腹脹、糞便幹燥和便秘，重症患者應慎用。
16.腸內營養引起的並發症有哪些？
（1）反流、誤吸與肺部感染 營養液和消化液的反流、誤吸可導致吸入性肺炎。相關因素如下。
腸內營養管移位與折返：一旦發現，即應重新置管及調整位置。
胃排空不良及腹脹：接受食管、胃切除手術使消化道解剖結構發生變化，胃腸運動障礙以及腸內營養應用不當時，可導致消化液、營養液的反流與誤吸。這類患者強調營養液腸內輸注而不能胃內灌注，營養管尖端位於屈氏韌帶以下較為安全。此外，可應用胃動力藥物甲氧氯普胺（胃複安）、普瑞博斯（西沙比利）等促進胃的排空及腸蠕動。同時須注意監測患者胃或腸內營養液的瀦留量或胃腸減壓量與pH。
胃液pH升高：胃液pH升高可導致腸道細菌移位、定植（甚至咽部定植）。有研究認為，24小時持續輸注腸內營養液使胃內pH升高，而連續輸注16～18小時後，間斷8～6小時，則有助於保持胃液的正常酸度，降低腸道菌的移位與口咽部定植，可能有助於降低革蘭陰性杆菌的肺部感染發生。
意識障礙：意識障礙患者吞咽、咳嗽反射減退甚至消失，易導致誤吸和吸入性肺炎。此時，宜將腸內營養管置於屈氏韌帶以下（空腸或幽門以下）十二指腸，且在接受腸內營養治療時，將頭及上半身抬高＞30°，需長時間接受腸內營養支持者，可考慮行經皮內鏡下胃腸造口術或經皮內鏡下空腸造口術。
呼吸道防禦能力降低：接受機械通氣治療以及接受咽喉部較大手術的患者，由於氣管插管、鼻腔置管或喉返神經損傷，可使吞咽、咳嗽反射減退，呼吸道自我防護能力下降；此外，機械通氣的腸內營養患者，十二指腸胃反流較常發生，反流液堿化胃液使pH升高，為了防止此類情況發生，亦應使腸內營養管達到足夠深度，以保證營養液從小腸內輸注，並注意監測胃內容物酸堿度及殘留量。
（2）胃腸不良反應
腸內營養相關腹瀉 腹瀉是腸內營養較常見的並發症，腸內營養期間發生腹瀉的相關因素包括：①配置營養液與開放容器時，造成腸內營養液被汙染；②懸掛時間較長或存留有前期未輸完的營養液；③營養不良；④低清蛋白血症（清蛋白＜25g/L）；⑤全身性感染；⑥多器官功能障礙綜合征；⑦存在感染灶；⑧發熱或低溫；⑨應用廣譜、強力抗生素。另外，腹瀉發生還與營養液輸注速度過快、溶液滲透壓較高及溫度較低等有關。
對於腹瀉的防治，應注意以下幾方麵：①營養液應無菌配製，並置於封閉容器中，每日配製、低溫存放，每日更換輸注用品；②血漿清蛋白＜25g者應先予補充糾正；③適當控製體溫，清除體內感染病灶；④輸注速度由慢逐漸增加，對於重症患者，最大速度＜80ml/小時，一般在60～80ml/小時；⑤若腹瀉與抗生素應用有關，則應停用抗生素，並補充雙歧杆菌、酵母菌、乳酸杆菌等腸道生態菌；⑥注意輸注過程中營養液的溫度及濃度，以不同個體能夠耐受為標準。
腹脹、便秘和腹痛 重症患者在腸道喂養時易出現不同程度的腹脹，重者使腸內營養無法繼續。這類患者在開始腸道喂養時，更應注意減慢輸注速度，降低濃度，配合胃腸動力藥物及密切監測胃或腸內瀦留量，如胃內瀦留量＞100ml、小腸內瀦留量＞200ml，應予注意減量或停用。便秘者可增加膳食纖維的補充。