００３創新的意義———解放軍南京總醫院加速康複外科變革紀實在國際醫療領域，加速康複外科已在許多擇期手術中取得成功，其中以結腸切除手術最為成功。英國已經在全國範圍推廣ＥＲＡＳ，推廣領域包括結直腸、骨科、乳腺、泌尿、婦科。而南京總醫院全軍普通外科研究所不僅將ＥＲＡＳ首次引入中國，還將其應用到更為複雜的胃癌手術中。
１．１“以病為主”與“以病人為主”在中國，癌症已成為疾病死因之首，且發病率和死亡率還在攀升，其中，肺癌、胃癌、食管癌和肝癌是我國發病率和死亡率最高的常見腫瘤。２０１５年中國約有４２９．２萬新發腫瘤病例和２８１．４萬死亡病例，相當於每天平均超過７５００人因癌症而死亡。預計到２０２０年，中國每年患癌總數將達６６０萬。癌症已成為非常重要的公共健康問題。
傳統胃腸癌手術在傳統的胃腸癌手術中，醫生並不會對病人進行有關手術的相關知識教育，術前需要進行灌腸等腸道準備、整夜禁食、放置鼻胃減壓管，術中進行全身麻醉、腹腔引流、不常規保溫、不控製輸液，術後使用病人自控式靜脈止痛泵（ＰＣＡ）、早期不能飲水及進食。
用通俗易懂一點的方式來描述就是：在即將做手術的前一天，病人就被禁止吃飯喝水，還要灌腸，還要在身上插上各種管子，經過一番折騰，病人才終於能夠進行手術，而剛做完手術的病人，渾身依然插著各種管子，打著點滴，麵無血色，一動不動地躺在床上；當麻醉的作用終於過去，饑渴難耐的病人仍不能吃飯喝水，還要忍受手術傷口的劇烈疼痛……即使是一個正常人，經過如此術前、術中及術後的輪番折磨，“半條命也沒了”，更何況是一位癌症病人。也因此，年齡較大的癌症病人，醫生通常不建議手術，因為傳統的手術對於病人精神及身體的承受能力要求相對較高，一場手術下來病人體重要減輕３～５公斤。
經合組織（ＯＥＣＤ）最近的一項研究測算，若不采取有效的成本控製措施，未來四十年，中國衛生及長期護理支出占ＧＤＰ的比重將是目前的三倍。
２０１６年，由世界銀行、世界衛生組織、中國財政部、國家衛計委和人力資源和００４第一章從印象深刻，到令人驚歎社會保障部聯合推出的《深化中國醫藥衛生體製改革》報告顯示，若我國維持現有的醫療服務模式，中國衛生總費用將由２０１４年占ＧＤＰ的５．６％增長至２０３５年占ＧＤＰ的９％以上，分階段預測的平均年增長率８．４％。這些增長中超過６０％都將來自於住院服務。所以，若不能合理控製住院費用的增長，改善我國住院服務現狀，我國醫療衛生成本將持續增長。
另一方麵，目前，我國公立醫院普遍存在住院難、手術難的問題，“一床難求”的現象極為常見，由此引發了醫療成本增加，患者滿意度偏低，醫患關係緊張等一係列嚴重問題。２０１６年９月１６日，投資４８．５億元的鄭州大學第一附屬醫院新院區投入使用，增加病床位３０００張，這所醫院的總床位將達到１萬張，總床位數居全國第一。盡管許多醫院越建越大，且床位越來越多，但“看病難”的尷尬卻從來沒有緩解過。
什麼是衛生服務的價值？
衛生服務的價值被定義為實現健康所投入的資金（Ｐｏｒｔｅｒ，２０１０）。
更廣義的定義是：以較低的成本獲得更好的健康結果、服務質量和病人安全（ＩＯＭ，２０１０）。從提高衛生服務能力的改革和轉變策略的角度看，價值是指“從以服務量和盈利為目標———門診量，住院病人數，治療和（診斷）檢查———轉到以患者健康結果為目標”（Ｐｏｒｔｅｒ，２０１０：３）。這就涉及在醫療服務和健康結果上獎勵有效的聯係。
低價值的醫療服務是指對健康結果有很少或根本沒有益處的服務，臨床意義上無效甚至有害的服務，及（與替代方案相比）成本效果低的服務。這個詞包括多重概念，主要是指導致成本超支，低質的服務和不良的健康結果，包括不當的醫療，不安全的醫療，不必要的醫療，濫用大處方，過度醫療，過度診斷，錯過最佳預防時機以及浪費（Ｂｕｓｓｅ，ｅｔａｌ．，２０１５）。
———《深化中國醫藥衛生體製改革，２０１６》中華醫院管理學會對３２６所醫院的調查顯示，中國醫院場所暴力傷醫事件逐年遞增，每年每所醫院發生的醫暴事件平均數從２００８年的２０．６次上升到２０１２年的２７．３次，２００８～２０１２年，因暴力傷醫事件造成財產損失的醫院的比例由５８．０％升至６８．２％，損失金額在１０萬元以上的醫院比例也由８．０％００５創新的意義———解放軍南京總醫院加速康複外科變革紀實升至１１．８％。對２００３～２０１２年的４０起惡性暴力傷醫事件的分析表明，導致暴力傷醫事件的直接原因是診療結果與患方期待落差大、醫患溝通不到位、診療費用高、醫務人員服務態度差、新聞媒體報道不客觀激化醫患矛盾等。
而且，近年暴力傷醫事件愈演愈烈，２０１５年的多起醫暴事件更是震動了整個醫療界，僅一年時間統計到的數據就有５１起。
醫療成本不斷攀升，醫院一床難求，醫患關係惡化等這些問題已經遠遠超出了醫學本身，而上升到醫療組織和整個醫療行業。也就是說，這些問題已經無法單純地從醫學的角度來解決，而需要將醫學與管理學相結合，借鑒其他行業管理經驗。這裏我們首先需要回答三個問題：誰是我們最重要的“客戶”？他們需要的價值是什麼？我們如何才能滿足這些價值？
歸根結底，傳統的醫院和醫生是以治“病”為導向的，在他們看來，病人手術經曆這些痛苦是“理所應當”的，追求手術成功才是最重要的目標，至於術後的康複快慢、下床早晚，似乎並沒那麼重要；而醫院床位緊張，服務質量差，病人醫療費用高等這些問題就更不在他們的考慮範圍內了，甚至連很多患者也都認為，術後疼痛司空見慣，不可避免。
“以人為本，一體化服務”的定義以人為本的衛生服務是指讓病患、家屬和所在社區共同參與到診療服務中，使他們成為衛生服務的受益人，同時也是參與者。他們對服務體係充滿信任，同時服務體係也能夠以人性化、一體化的方式，根據他們的需要和偏好提供服務。
一體化衛生服務是指將包括健康促進、疾病預防、治療和臨終關懷等在內的各種醫療衛生服務的管理和服務提供整合在一起。根據健康需要，協調各級各類醫療機構為病患提供終生連貫的服務。
———《深化中國醫藥衛生體製改革，２０１６》可是，南京總醫院的黎介壽院士並不這麼認為，江誌偉主任及其團隊也不信奉這樣的“真理”。“誰規定手術就一定要讓病人受如此大的折磨？又是誰規定術後病人要承受如此的疼痛？難道沒有什麼更好的辦法減少病人的痛苦嗎？治病救人，核心難道不該是‘人’嗎？”江主任總是將這些問題掛在嘴邊，放在心上。
００６第一章從印象深刻，到令人驚歎犈犚犃犛的胃腸癌手術示例病人：黃某，男，６８歲診斷：胃癌手術：在靜吸複合麻醉下，采用機器人胃癌根治術（淋巴結清掃與消化道重建均在機器人操作下完成）。
術後恢複：術後第１天：肛門恢複通氣（１８小時），鼓勵病人下床活動，給予少量的多次的流質飲食。患者無腹脹、惡心、嘔吐等不適症狀。
術後第２天：給予半流質飲食。
術後第３天：繼續給予半流質飲食，停止靜脈補液。
術後第４天：給予半流質飲食，無不適症狀，可自由下床活動，出院。
如何改善衛生服務質量，以滿足公眾對更好的健康和更優質的衛生服務日益高漲的期望是中國所麵臨的一個突出的挑戰。為患者提供優質醫療的倡議持續被加強和實踐，讓患者享受到優質而廉價的醫療服務，並快速康複出院，是２０１５年全國兩會政府工作報告中再次明確提出的醫改方向。建立“以人為本的一體化服務”，使得醫療衛生服務體係能夠以人性化、一體化的方式，根據患者的需要和偏好提供服務也是我國醫療衛生體係改革的重中之重。
加速康複外科徹底顛覆了傳統的觀念，以病人為出發點，以減輕病人痛苦，使病人快速康複為目標，采用十多項有循證醫學證據支持的新措施，其核心環節是減少圍手術期的創傷與應激反應，減少術後並發症，從而使得患者快速康複。
例如，對疼痛管理的研究是ＥＲＡＳ方法的核心之一。疼痛不僅使患者痛苦，而且影響病人的活動和康複進程，不恰當的疼痛管理阻礙患者術後恢複。合理的規範的疼痛管理能夠促進患者各髒器功能早期康複。優化疼痛管理在加速康複外科中的地位非常重要，實現優化的疼痛管理本身就可以加速患者的康複，而鎮痛方案的選擇是疼痛管理的核心。將多種鎮痛藥物和鎮痛技術合理組合，針對疼痛發生的各個環節進行治療，實現多模式個體化鎮痛，可以增強鎮痛效果，減少副作用，加速患者康複。雖然多用了藥，但００７創新的意義———解放軍南京總醫院加速康複外科變革紀實是實際上比單一使用阿片類藥物治療帶給病人的花費反而降低了，因為副作用少了，病人恢複快了，總的治療花費就會減少。
加速康複外科的新理念以病人為中心，從病人出發，以病人的快速康複和縮短住院天數為目標，在與病人充分溝通的情況下，盡可能減少病人術前、術中、術後的痛苦，提供優質的醫療服務，並最終節省其醫療費用，特別是住院費用。也就是說，ＥＲＡＳ理念背後的邏輯恰恰是最根本的三個問題。病人是我們最重要的“客戶”，病人所追求的是優質的醫療服務、更高醫療質量和合理的醫療費用。而為了滿足“客戶”價值，我們不僅僅需要提高醫療技術、優化醫療流程和更新醫療理念。用江主任“道、法、術”的理論來講，就是在傳統的醫療領域，多數外科醫生還停留在“術”的層麵，還缺少對“法”的研究，更缺乏對外科應激規律的“道”的探究。在ＥＲＡＳ理念引入胃腸癌領域的過程中，不僅是在“術”的層麵創新，更是在“法”和“道”的層麵創新。
雖然ＥＲＡＳ是從客戶（病人）的角度出發，受益者卻不單純是患者，而是實現了醫院、患者和政府的多贏（如圖１３）。