２．安排落實督導情況。多數家庭督導員能完成督導患者服藥任務，鄉村醫生多數不能全程督導患者服藥。德州市一般選擇陪診的家庭成員作為督導員。如患者文化素質差，則另電話通知別的家庭成員。例會上逐級安排鄉鎮、鄉村醫生定期走訪本區患者。培訓時參考手冊，在結核病防治機構由門診醫生一對一培訓。多數患者家屬能夠全程督導患者服藥，個別忙時忘看服和記錄。家庭督導員都接受過半小時左右培訓，多數使用治療卡，患者沒有漏服過藥品。知道如果漏服時怎麼辦。多數家庭督導員能陪同患者來縣裏複查、取藥。而聊城的情況主要是安排鄉村醫生負責督導，通過電話或治療通知單落實督導工作。督導醫生自稱能聯係上６０％左右的鄉村醫生，聯係不上的交待患者家屬看服，培訓不係統。估計強化期２０％～３０％的患者有鄉村醫生督導，繼續期基本自服藥。縣結核病防治機構沒有對鄉村醫生管理患者方麵的培訓，隻講過怎樣轉診患者。鄉村醫生了解結核病症狀，知道轉診可疑症狀者到縣結核病防治科／所，但有的仍不清楚傳播途徑。受訪的鄉村醫生表示能督導患者服藥，但是都沒有陪患者取過藥。
２９３．患者治療情況。家庭督導員督導服藥的患者，治療依從性高，漏服藥少。德州的多數患者家屬看著患者吃藥，使用治療卡記錄服藥情況；配偶、父母、子女責任心強，兄妹次之；多數患者每月取藥一次，少數２個月取藥一次；有家庭督導員陪同患者取藥複查，患者沒有漏服藥。聊城的患者中多是自服藥，多數患者每２個月來縣裏取藥一次，有的４個月一次，多個患者承認出現漏服藥情況。
五、經驗與啟示通過定性和定量分析可以看出，以社區為基礎的病例管理方式比較符合中國現狀，本管理方式能更好地對患者開展宣教、安排落實督導服藥和使患者更好地認同和接受督導服藥，從而取得更好的治療效果。
（張修磊）第６節提供交通補助，增強患者治療依從性結核病是嚴重影響人類健康的公共衛生問題。肺結核病作為一種慢性傳染性疾病，需要長期規律全程治療，良好的用藥依從性是有效控製結核病和減少肺結核病複發的關鍵。據文獻報道，督導化療失敗最主要原因是不規則化療或過早停藥。因此，如何提高結核病的治療依從性，是當前研究的重要課題。
一、問題與背景國外學者Ｈａｙｎｅｓ等在１９７９年將依從性定義為“患者遵從醫囑或治療建議的程度”，我國開展依從性相關的研究比較晚。１９９５年周達傑等研究認為，患者的遵醫行為是指患者在求醫後其行為（服藥、飲食控製、改變生活方式、適量運動等）與臨床醫囑的符合程度，即遵循醫囑的行為。患者治療依從性差多表現為不規則治療、中斷治療或間斷治療。結核病治療依從性成為結核控製的重要環節。要徹底根除結核病，除了正確的診斷與合理的治療，肺結核患者的治療依從性尤為重要，可以提高患者的治愈率，防止繼發的耐藥性和複治情況的發生，這是治愈肺結核的關鍵。我國肺結核患者治療依從性的３０現狀不容樂觀。２０００年第四次全國結核病流行病學抽樣結果表明，全國有近２／３的活動性肺結核患者，在流調前已確診的３７８例患者中，９８．９％的患者接受了治療，但在接受治療的患者中，規範治療率僅為２７．３％。在接受治療的３７４例患者中中斷、間斷治療率高，間斷治療占２９．１％，中斷治療為４３．６％。
相關文獻顯示，影響肺結核患者治療依從性的因素主要有以下幾方麵：年齡因素、家庭經濟狀況、受教育程度、是否為流動人口、是否使用固定劑量複合製劑等。其中家庭經濟狀況對肺結核患者治療依從性的影響表現為：盡管ＤＯＴＳ策略為結核患者提供免費診斷和治療，但患者要完成６～８個月的規範治療，需要定期到縣／區結核病防治所隨訪，隨訪過程產生的交通費用成為影響貧困患者完成全程治療的一個重要因素。
二、幹預機製與策略自２００８年開始，中國疾病預防控製中心結核病控製中心與山東省結核病防治中心確定在莘縣實施“對肺結核患者實施交通補助效果評價課題”研究。
通過對貧困地區新塗陽肺結核患者提供交通補助，旨在規範患者治療行為，提高患者治療的依從性和及時性，減少肺結核患者的治療延誤，從而確保肺結核患者得到規範、正確的治療。
１．思路。以往研究表明，家庭經濟條件是製約肺結核患者依從性的一個重要因素，課題就通過部分改善患者經濟條件，即為患者提供適當的交通補助作為激勵措施，探討患者治療依從性和及時性是否得到改善。
“對肺結核患者實施交通補助效果評價課題”研究要求，選擇一個經濟條件較差，結核病患者較多，隨訪率較低的縣作為項目地區，對新確診初治塗陽肺結核患者實施適當的交通補助，評價實施交通補助的效果。
２．策略與措施。“對肺結核患者實施交通補助效果評價課題”研究作為一項實施性研究課題，一是要具備嚴謹的醫學科研設計三要素，即受試對象、處理因素和觀察指標。課題要求的受試對象為２００８年４月１日起新確診的初治塗陽肺結核患者，直至滿足樣本量２２５例後停止納入，若至９月３０日樣本量尚不滿足的也停止納入。病例的排除標準為複治塗陽肺結核患者。處理因素為實施交通補助。觀察指標為患者２月、５月、６月末痰檢率、患者按時３１取藥率、患者治療完成率、丟失率和患者治愈率。二是選擇合適的分析方法。
課題選擇了前後對照的方法，比較項目實施前、後各項觀察指標的變化情況。
統計莘縣項目實施前一年，即２００７年從４月１日～９月３１日的新確診的初治塗陽肺結核患者人數，這些患者的２月、５月、６月末痰檢率、按時取藥率、治療丟失率、治療完成率及治愈率，從而完成基線調查。三是結合實際，完善項目實施計劃。承擔單位根據課題要求，結合實際起草了“莘縣對肺結核患者實施交通補助效果評價課題”的補助標準和發放辦法，報經國家和省結核病防治中心認可後，製定了“莘縣對肺結核患者實施交通補助效果評價課題”實施方案，包括項目基線調查表、２００８年新確診初治塗陽肺結核患者個案調查表、新確診初治塗陽肺結核患者交通補助領取登記表、對患者實施交通補助的效果評價課題知情同意書、莘縣對肺結核患者實施交通補助效果評價課題的補助標準及發放辦法的設想等內容。四是在項目實施過程中，積極開展培訓和健康教育，確保項目的順利實施。利用項目啟動培訓會，對交通補助項目有關背景、措施和要求進行了培訓。２００８年４～５月份，印刷宣傳單５０００餘份發放到全縣所有醫務人員。同時深入到鄉鎮，對全縣所有２２個鄉鎮的鄉、村兩級醫務人員進行了對肺結核患者實施交通補助項目的宣傳與培訓，講解對肺結核患者實施交通補助的意義和要求。兩個月累計培訓村級醫務人員９１０人次。對納入項目的患者開展健康教育，說明了項目的內容和意義，並逐一簽訂了《知情同意書》和《對新發塗陽肺結核患者實施交通補助合同書》。
三、結果與產出至２００９年３月３１日項目結束時，入選的２２５例中有２２０例完成了規定的療程領取了交通補助費，有２例死亡，有３例因毒性及不良反應而停藥。累計發放交通補助費１３１２０元。通過對病例分析，患者２月、３月、５月、６月末按時痰檢率分別為９９％（２７８／２８３）、１００％（１０／１０）、９８％（２７７／２８３）、９６％（２７１／２８３），患者按時取藥率為９８％（９１６／９３９），治愈率為９７％（２１８／２２５），項目實施效果明顯。
同時在其他開展該項目的地區的定性研究顯示，交通補助對肺結核患者的治療有支持作用。體現在：一是對貧困結核病患者的物質支持作用，多數獲得交通費補助的受訪患者表示，項目減輕了他們的交通費負擔，使他們更３２容易堅持隨訪治療。二是對結核病患者完成全程治療的精神支持作用。盡管項目提供的補助經費僅限於交通費，且數額不大，但他們感到了政府和社會的關懷，由此增強了他們完成全程治療的信心。三是在醫務人員識別補助對象、提供補助的過程中，患者也獲得了更多的和醫務人員溝通和交流的機會，使醫患間關係更為融洽，獲得補助的患者更願意聽從醫囑和規律服藥。
四、經驗與啟示結核病危害人民群眾的身體健康，是一個重要的公共衛生問題，更是一個重要的社會問題。肺結核患者良好的治療依從性是治愈肺結核、防止耐藥結核病發生的關鍵。通過“對肺結核患者實施交通補助效果評價課題”在我省莘縣實施前後的對比，顯示出交通補助措施對提高肺結核患者治療依從性的促進作用。
此外，通過參閱相關研究文獻發現，提高肺結核患者治療依從性還有以下措施：一是加強健康促進工作，提高全民結核病防治知識知曉率，增強患者的結核病防治意識。相關研究證明，如果患者多次接受健康教育，其依從性會提高。依從性差的患者往往認為症狀好轉後可以停藥，大多數認為療程隻要２～５個月不等，若出現藥物不良反應後就停藥。若肺結核患者認知該病的危害性、自身的易感性及抗結核藥物的治療和防止複發作用，同時對藥物不良反應有正確的認識，則有利於患者樹立信心，提高其治療依從性。二是更多的獲取來自社會和家庭的支持和鼓勵。患者在確診結核病後一方麵受到疾病的折磨，另一方麵在工作、學習和生活中都受到一定的限製，容易產生焦慮、憂鬱、孤獨的心理，患者多與家屬、親戚、朋友聯係，積極參加社會活動，可以得到更多的傾訴、求助渠道，獲得更多的情感，從而樹立戰勝疾病的信心。
三是落實醫務人員的督導行為，加大上級醫生對鄉村醫生和患者雙方的督導，真正執行直接麵視下的短程化療。醫生通過督導加強與患者交流，開展有針對性的健康教育，從而提高患者自身對結核病服藥重要性的認識，對於個別患者認為服藥後效果不明顯或不良反應嚴重就間斷服藥或中斷治療，及時給予指導意見進行調整。四是為患者治療提供經濟上的支持。國家雖對結核病的治療有優惠政策，但患者還要負擔檢查費和輔助藥物費用，如保肝藥、消炎藥等，這給患者造成了巨大的經濟負擔。有專家提到，如果對家庭經３３濟困難的待業、下崗職工、無支付醫藥費用能力的傳染性肺結核患者減免部分治療費用，能夠減輕患者經濟負擔，提高患者服藥依從性。有研究表明，除了提供交通補助，提供營養及保肝藥補助也能吸引大部分患者堅持定期到醫院取藥。
“對肺結核患者實施交通補助效果評價課題”針對提高肺結核患者依從性的一個影響因素展開研究評價，收到了良好的實施效果。相關的文獻分析也提示我們可以針對患者依從性的其他影響因素設計項目，從而全麵提高肺結核患者治療的依從性，以期獲得較高的患者治愈率，控製結核病的蔓延。
（景睿）第７節加強縣級結防機構督導工作質量中國是全球２２個結核病高負擔國家之一，結核病患者總數位居全球第二位。８０％的結核病例是農村患者，肺結核是引起農村地區因病致貧的主要疾病之一。提高患者發現水平和治療管理質量是結核病控製的高效策略。縣級結核病防治機構是結核病防治事業不可或缺的重要組成部分，既是省、市、縣三級結核病防治網絡的網底，又是縣、鄉、村三級結核病防治網絡的網頂，在結核病防治網絡中起著重要的作用。在現代結核病控製項目中，縣級結核病防治機構不僅是本地區結核病預防管理、業務培訓中心，也是《結核病防治管理辦法》的執行機構。按照《中國結核病防治規劃實施工作指南》（下稱《指南》）要求，縣級結核病防治機構負責肺結核患者的追蹤、督導訪視和患者信息資料的收集工作。因此，縣級結核病防治機構落實好對鄉鎮、村（社區）肺結核防控工作的督導，對提高肺結核病病例發現、規劃患者的治療管理，進而控製肺結核疫情意義重大。
一、問題與背景在過去十幾年裏，通過世界銀行貸款結核病控製項目（衛Ⅴ項目）、ＣＩＤＡ和ＦＩＤＥＬＩＳ等項目在山東的實施，省級對縣級結核病防治機構的督導已經逐步積累了相當成熟的經驗和做法。然而縣級結核病防治機構對鄉鎮、村衛生機構和患者的督導訪視的規範性卻相對受到忽視，在一定程度上影響了患者３４管理的質量。
根據２００６年《衛生部辦公廳關於印發結核病防治工作“五率”相關技術方案的通知》要求，患者係統管理率要求到２０１０年以省為單位，２０１５年以縣為單位超過９５％。係統管理是指在結核病防治機構登記的肺結核患者按照規定的時間痰檢、在治療過程中實行全程督導或全程管理達到規律治療。要達到係統管理要求，縣、鄉鎮、村三級醫療衛生機構在結核病防治網絡中起著重要的作用。除了要求患者按時送痰和規律服藥外，縣級結核病防治機構的定期督導起到及時發現和解決問題，提高患者治療依從性的重要作用。
為了加強患者發現和提高患者管理質量，縣級結核病防治機構需要根據國家結核病控製規劃實施指南的要求，對鄉鎮、村兩級進行業務督導，同時每次督導還要訪視部分現治患者。通過山東省多年實施項目的經驗發現，部分縣級結核病防治機構沒有完全落實使用國家指南框架內的督導方案，其中，多數縣自行設計的督導方案形式和內容過於簡單，或流於形式，對實際患者管理工作的指導意義不強。
因此，需要對現行的縣級督導方案進行豐富和完善，進一步明確縣級督導人員、鄉鎮防保醫生、鄉村醫生和家庭督導員的職責，提高他們對患者進行係統管理的重要意義的認識和掌握具體的實施步驟。
二、山東省加強縣級督導質量的探索為了解縣級結核病防治機構督導管理患者的現狀及影響因素，改進現行的督導方式、方法和內容，進一步提高縣級結核病防治機構、鄉鎮防保醫生、鄉村醫生、誌願者督導和管理患者的質量，從而有效提高患者係統管理率，山東省實施了“加強縣級督導工作質量”項目。
１．改進縣級督導方案，提高縣級督導質量。縣級要開展督導工作前，通過幹預明確每次督導的重點對象和目的，做好督導前的準備工作，列好督導的具體內容、督導方式與方法，準備好相應的督導清單。該項目以國家結核病預防控製中心舉辦的《省級中青年骨幹督導員培訓班》上的內容製訂了縣級督導指南（見附件），提高督導質量。
２．使用統一編寫的培訓教材，開展互動式培訓。山東省結核病防治中心對項目市、縣的門診醫生和督導醫生進行統一培訓。同時提供給項目縣作為３５培訓鄉鎮、鄉村醫生的教材。督導醫生是實施督導化療的執行者，在結核病病例管理方麵具有至關重要的作用。基層結核病防治人員的專業能力和職業素質的高低對肺結核患者的就診、治療等服務質量以及肺結核患者的督導管理產生直接的影響。加強對縣級結核病防治機構的門診醫生和督導醫生的專業培訓，使其掌握結核病的相關知識，了解結核病防治意義、策略和措施，提高督導肺結核患者水平。要求門診醫生在確診肺結核患者後，首先對患者進行結核病相關知識的宣傳教育，讓患者了解結核病的性質和治療依從性的重要性。然後給患者發放可服用１個月的抗結核藥品，並向患者提供標準的“肺結核患者治療記錄卡”。要求其掌握並在治療中使用治療記錄卡。
要求患者每次服完藥物再來結核病防治機構領藥時，攜帶治療記錄卡、剩餘抗結核藥物和服完藥後的空板，門診醫生核對記錄卡和藥物板數。對需要隨訪查痰的患者開具痰檢單。然後，要培訓縣級結核病防治機構的督導醫生，使其有能力幫助患者選擇合適的服藥督導員，如果患者選擇其家庭成員作為服藥督導員，且督導員在現場，則同時培訓患者和其督導員，要求其能夠掌握督導患者服藥的方法。如果患者選擇的督導員沒有陪同患者就醫，可以通過患者直接通知督導員一周內到結核病防治機構接受培訓；如果患者督導員在規定的時間內未到結核病防治機構接受培訓，可直接給患者打電話或通過鄉鎮防保醫生聯係。通過互動式的培訓和角色扮演，細化醫務人員的日常工作，使之更具有操作性。
３．選擇合適的家庭督導員。做好督導員的選擇是督導成功的關鍵，家庭督導是完善直接麵視下服藥（ＤＯＴＳ）的一種有效的補充手段。在選擇督導員時，最好選擇家中有一定威信、責任心較強且有一定文化的人來擔任，或選擇一個最希望患者早日康複的人來擔任，這樣可使督導任務順利完成。家庭督導員出於自願而又希望自己的親人早日恢複健康，他們具有較強的責任心，自覺地履行督導職責。在開展家庭督導工作中，發現督導員責任心不強、少數患者孤身一人、部分患者與子女分居或子女不願擔任督導員而未能實行家庭督導時，要及時與鄉村醫生聯係，爭取他們的配合或改用醫生督導員。
三、結果與產出對項目縣登記的活動性肺結核患者的係統管理評估情況顯示：調查的３６７９２例患者中，全程督導或全程管理患者服藥的７３０例，患者自服藥的６２例，全程督導（管理）覆蓋率達到９２．２％。患者共漏服藥物５１次，平均０．０６次／人。２月末、５月末和療程結束時的按時查痰率分別為９３．１％、８３．７％和８８．１％。綜合評價以上指標，係統管理率為８５％，比實施項目前同期的６８％有顯著提高。
四、經驗與啟示通過對縣級、鄉鎮、鄉村醫務人員的專業培訓，提高了專業人員的業務能力和工作技巧，為提高患者管理質量打下堅實的基礎；統一縣級督導方案進一步規範了縣級對鄉鎮、鄉村醫生和患者的督導工作，增強了醫務人員的責任心，加強了資料的痕跡管理；縣級結核病防治人員為患者選擇和培訓合適的家庭督導員，起到保護患者隱私和消除患者恐懼心理，提高了患者的治療依從性，進而提高了肺結核患者的按時查痰率和全程督導（管理）覆蓋率。
（孫曉英）第８節結核病控製項目激勵政策的效果評價我國在結核病控製項目中引入了經濟激勵機製，如報病費和患者管理費，以提高基層衛生人員的工作積極性；以及在項目地區對塗陽患者和部分塗陰患者實行免費診斷與治療政策，增加結核患者接受規範治療的積極性和依從性。經濟激勵政策在全麵貫徹執行ＤＯＴＳ策略方麵發揮了重要作用，但也存在一些問題影響了激勵機製的積極效果：①即使是相同的經濟激勵政策，在不同地區可能產生不同的效果，如在經濟發達地區，報病費和患者管理費的經濟激勵作用可能會較弱等；②目前的激勵機製主要是針對醫務人員和患者的經濟激勵，很少包括非經濟激勵因素，如同等條件下優先晉升職稱、榮譽稱號等；③由於種種原因，預期激勵政策與實際激勵政策的差距可能會較大，致使目前的激勵政策可能達不到預期效果等。
從現有相關文獻資料來看，目前國內結核病控製項目的相關研究內容雖然較廣泛，但與結核病控製項目有關的激勵機製的效果評價及預期激勵政策方麵的研究報道較少，而且係統性較差，山東省結核病防治中心通過對供方３７和需方進行調研，評價激勵機製的效果，分析比較期望激勵與實際激勵的差距，發現其影響因素，提出相關政策建議，強化激勵機製應有的積極作用，更好地貫徹實施ＤＯＴＳ策略，具有重要的現實意義和理論意義。
一、調研產出１．從供方角度發現的問題（１）醫生對經濟激勵政策的熟悉程度還不夠醫生對激勵政策熟悉是對醫生進行激勵的首要條件。調查發現：大部分醫生熟悉對肺結核患者發現、管理與督導等方麵的經濟激勵政策，但仍有一部分醫生不熟悉甚至不知道，分別占２１％和５．７％。與鄉鎮衛生院醫生和村醫生比較，縣級醫院醫生不熟悉和不知道此政策的比例相對較高，這可能是政策宣傳力度不同所致。
（２）大部分醫生對目前經濟激勵政策持滿意態度，但仍有一部分不滿意調查醫生對現行激勵政策持滿意態度的醫生占７９．６％，但仍有一部分醫生對此政策不滿意，不滿意的主要原因是補助未兌現，補助標準低以及領取補助的手續繁瑣等。與村醫生和鄉鎮衛生院醫生相比，縣級醫院醫生對此政策不滿意的醫生所占比例相對較高，這可能是目前激勵政策更不符合縣級醫院醫生的預期激勵。
（３）從主觀評價看，目前經濟激勵政策對醫生發現和管理患者的激勵作用較弱從對鄉村醫生的訪談中發現，在問及報病費和督導管理費對醫生的激勵作用時，半數的人認為激勵作用非常小，而且對於“如果增加報病獎和督導管理費或者沒有報病獎和督導管理費會不會影響到工作積極性”的回答，半數以上的人認為“不會”。問卷調查的結果顯示，對報病獎和督導管理費標準的評價中，認為標準較低和對此標準持無所謂態度的醫生占據接近一半的比例，無論是認為標準較低還是對此標準持無所謂態度，都會使經濟激勵對醫生的激勵作用大打折扣。根據醫生對報病獎和督導管理費標準的評價情況進行單因素分析發現，村醫，４０～４９歲年齡組，男性，受教育程度較低的醫生認為此標準較低所占的比例較高；縣級醫院醫生，女性，受教育程度高的醫生對此標準持無所謂態度所占的比例較高。由此也可以反應出，經濟激勵作用的大小受到醫生經濟狀況、醫生對經濟激勵的期望以及醫生的受教育程度等因素的影響。
３８（４）現行激勵機製缺乏非經濟激勵機製在對“經濟激勵和非經濟激勵哪個更重要”的評價中，大部分醫生認為二者一樣重要，占６９．５％，且有１０．８％的醫生認為非經濟激勵更重要，這說明非經濟激勵也非常重要。經分析發現，醫生認為經濟激勵重要還是非經濟激勵重要與個人利益密切相關。
例如，縣鄉村不同層級醫生對經濟激勵和非經濟激勵哪個更重要的評價情況結果顯示，村醫生中認為經濟更重要的醫生所占的比例最高；縣級醫院醫生中認為非經濟激勵更重要的醫生所占的比例最高；鄉鎮衛生院醫生中認為二者一樣重要的醫生所占的比例最高。對於村醫來說，相比較非經濟激勵而言，經濟激勵更實惠，對於縣級醫院醫生，報病獎、督導管理費遠遠低於他們的工資收入，在經濟激勵作用弱的情況下，他們可能更看重非經濟激勵；而對於鄉鎮衛生院醫生，他們一方麵需要經濟激勵增加他們的收入，另一方麵也需要非經濟激勵為以後的個人發展奠定基礎。類似的情況也發生在不同年齡醫生對此問題的評價情況，分析結果顯示，５０歲及以上年齡組醫生中認為經濟激勵更重要的醫生所占的比例最大；２０～２９歲年齡組認為非經濟激勵更重要的醫生占的比例最大；４０～４９歲年齡組認為二者一樣重要的比例最大。
（５）醫生對經濟激勵和非經濟激勵的期望與實際有一定差距①經濟激勵方麵：從激勵標準來看，醫生對報病獎、督導管理費的期望值要比實際高；從激勵內容看，除目前對“結核患者發現和結核患者管理”實施經濟激勵外，醫生還期望對“患者和村民進行健康教育、宣傳”以及“對患者追蹤”也實施經濟激勵。②非經濟激勵方麵：醫生對非經濟激勵內容的期望程度依次為：同等條件下優先晉升職稱、先進個人等個人榮譽稱號、先進診所等集體榮譽稱號、優先培訓激勵、縣級及以上表揚激勵。
２．從需方角度發現的問題（１）肺結核患者的經濟負擔較重肺結核患者多為農民，以務農作為主要收入來源，年收入偏低。５５歲及以上老年患者占一半以上，年老體弱，衛生服務需要量較大，往往依靠家人供養，家庭經濟狀況較差，還有部分患者家庭屬於貧困戶或低保護，無力支付醫療費中無法免費的部分。因此，肺結核患者很容易陷入“因貧致病”和“因病致貧”的惡性循環之中，麵臨著疾病負擔與經濟負擔的雙重壓力。
３９（２）肺結核患者對經濟激勵政策的知曉率偏低肺結核患者對優惠政策的知曉率偏低，為７６．３％，而且多數患者不能說出全部的優惠政策。經分析，患結核前了解結防知識、患病後有人對其進行健康教育的患者，其知曉結核優惠政策的可能性就越大。患者患病前主要是通過衛生宣傳和醫生教育途徑來獲得結防知識，但了解結防知識的人僅占少數（１９．５％）；患病後主要接受過縣結防醫生、村醫生的結防知識教育，但接受教育的患者比例也不高，隻有６４．６％。
（３）肺結核患者對經濟激勵政策滿意度較高，但醫療費高的患者滿意度受到影響肺結核患者對結核優惠政策的滿意度較高，達到８４．２％，說明這項優惠政策的確解決了肺結核患者的困難，深受大多數肺結核患者的歡迎。
但仍有少數肺結核患者對優惠政策不滿意，認為該政策不能激勵自己，主要原因是免費項目少和輔助藥物費用高，同時，研究也發現他們的診療費比滿意者高。這些患者可能屬於以下幾種情況：①發病初期誤診而導致花費過高；②因不了解結核優惠政策沒有到縣級結核病防治機構就診，而沒有享受到優惠；③病情較重，有並發症、住院或者出現耐藥現象，導致輔助藥物費用、輔助檢查費用較高；④部分患者認為免費的抗結核藥物療效不好，寧願選擇到其他醫療機構去進行自費治療。
（４）經濟激勵政策對患者取藥、複查及治療等方麵有一定的激勵作用經濟激勵政策對患者定期取藥、按時複查及規則治療等方麵的確起到了激勵作用，尤其是對診療費用低、尚未報銷醫療費、生活幸福感高的患者來說，激勵作用更強。但對於診療費用高的患者，激勵作用很小或沒有。由此可見，經濟激勵作用的大小與個人其他正麵或負麵事件的感受有關，如果相對於其他事件來說（如診療費）經濟激勵措施微不足道（免去的診療費和治療費），則很難激勵患者從行為上發生改變。
（５）肺結核患者對經濟激勵政策的期望值較高盡管多數肺結核患者對結核優惠政策表示滿意，但還是希望優惠的力度再加大，如６４．３％的肺結核患者希望能報銷輔助藥物費用，平均期望報銷比例為７０．５３％，另外還有人期望報銷輔助檢查費用、交通和營養等非醫療費用，以及希望能將結核的醫療費用納入醫療保險報銷範圍等。這些期望是與患者的經濟負擔有關係的，經濟負擔越重的患者，其期望值越高。
４０（６）非經濟激勵政策對肺結核患者的作用還有待開發從肺結核患者的發現來看，初次就診單位以縣級綜合醫院和村衛生室居多，直接去縣結防機構就診的較少，而且平均出現症狀接近１個月才去就診。這說明多數患者自己無法對病情及需要接受的醫療服務作出判斷，需要醫療衛生工作人員幫助做出初步的診斷。但從初次就診的診斷結果來看，誤診率較高，尤其是村衛生室的誤診率較高，鄉鎮衛生院次之，縣綜合醫院和縣結防機構的誤診斷率較低，誤診不但延誤治療，還會增加肺結核患者的醫療費負擔，因此需要提高基層醫療衛生人員的水平。肺結核患者去縣結防機構就診以綜合醫院轉診為最主要的方式，經鄉鎮衛生院醫生和村醫生介紹的偏少。這說明鄉村醫生轉診肺結核患者的工作還有待加強。
從肺結核患者的管理情況來看，多數患者處於無管理狀態，既沒有村醫生和家庭督導員的督導管理，又沒有鄉防癆醫生和縣結防所醫生的訪視，實際督導管理情況與結防機構記錄資料相差甚遠。這說明目前縣、鄉、村三級的結核病管理工作很不到位，鄉防癆醫生和縣結防所醫生的訪視工作無論從覆蓋麵還是從訪視的頻率上都沒有達到要求，由於縣、鄉級疏於管理，使村醫生的督導管理工作更是流於形式，“送藥到手、看服到口、記錄再走”很難落實。
從肺結核患者對督導訪視工作的評價來看，多數患者期望自己服藥，其次是希望家人督導其服藥。很多患者認為自己得了病當然是希望盡早治好，所以不會不吃藥，不需要他人督導服藥。但從患者取藥、體檢及治療依從性來看，還是有村醫或家庭督導員督導的患者情況要優於無人督導的患者。多數患者對縣、鄉結防醫生的訪視工作比較歡迎，對縣級結防機構醫生提供的結防服務滿意度最高。
二、建議１．從供方角度提出的建議在結核病控製中，激勵措施的引入，對提高醫務人員的工作積極性起到了重要作用，但現行激勵政策也存在著一些不足之處影響著激勵效果，因此，探求影響激勵效果的因素並建立一套完善有效的激勵機製以更好的激勵醫務人員非常重要。根據本次調查研究結果並結合激勵的相關理論，現有以下幾點建議：４１（１）經濟激勵的力度有待加強從調查結果來看，無論是報病獎還是督導管理費，實際值與醫生的期望值均有較大的差距，說明目前針對醫生轉診與督導管理的經濟激勵還不能滿足醫生的需要，因此醫生的積極性很難調動起來。盡管多數醫生認為即使沒有報病獎和督導管理費，他們也會認真做好結核患者的轉診與督導管理工作，因為這是他們的職責，但不能因此而忽視激勵政策的作用，有激勵才能更加激發人們工作的積極性。各地區應根據實際情況，適當加強經濟激勵的力度，提高醫務人員結核病防製工作的積極性。
（２）經濟激勵和非經濟激勵相結合從事結核病控製工作的醫務人員屬於知識性人才，這類人一般具有強烈的自我發展欲望和成就動機，渴望在完成工作的過程中獲得自我發展和成就感，得到他人、組織和社會的認可，所以諸如晉升職稱，榮譽獎勵、優先培訓等非經濟激勵可能會更好的起到激勵作用。從本次醫生對經濟激勵和非經濟激勵的主觀評價來看，大多數醫生覺得經濟激勵和非經濟激勵一樣重要，所以應建立經濟激勵和非經濟激勵相結合的激勵機製。對於經濟激勵，筆者認為，可適當提高報病獎和督導管理費的標準，對於非經濟激勵的內容，根據本次調查的醫生對非經濟激勵內容的期望程度，可以優先考慮同等條件下優先晉升職稱、先進個人、集體等榮譽稱號以及給予優先培訓機會等激勵措施。
（３）根據需要，分層次建立激勵機製目前的激勵政策隻有經濟激勵且標準統一，這對於經濟狀況較好的醫生或者受教育程度較高有著強烈自我發展需求的醫生激勵作用較弱，所以應根據醫生的需要，建立分層次的激勵機製。從本次的調查結果來看，村醫對經濟激勵更加看重，縣級醫院醫生對非經濟激勵更加看重，鄉鎮衛生院醫生對二者都比較看重，因此，在經濟激勵和非經濟激勵相結合的同時，對於村醫應更加偏重經濟激勵，適當提高經濟激勵標準，對於縣級醫院醫生應更加偏重非經濟激勵，如與晉升職稱、榮譽獎勵、年度考核等掛鉤，而對於鄉鎮衛生院醫生二者兼顧。
（４）正麵激勵和負麵激勵相結合激勵不等同於獎勵，激勵從完整意義上說，應包括激發和約束兩方麵含義。在實施積極激勵的同時，還必須輔以懲罰措施，從而對不希望出現的行為起到約束作用。對於醫生或醫療機構由於經濟利益的驅使，以及醫生工作的懈怠等原因而沒有轉診患者的行為，應實施懲罰措施。如此一正一反，激勵會更加有效。
４２（５）激勵的範圍應進一步擴大、形式多樣化如何提高結核患者的發現率是結核病防製工作中最重要的問題之一，鼓勵村幹部、其他結核患者、村民作為推薦人廣泛的推薦可疑或疑似肺結核患者，並給予一定的物質獎勵或精神獎勵，不失為一個好辦法，但前提是必須要針對全民開展結核病的健康教育，使普通群眾掌握一定的結核病知識，同時要教育推薦人尊重結核患者，為結核患者保密。
（６）注重激勵政策的宣傳並定期對已實施的激勵措施進行評價激勵政策為激勵對象所知是實施激勵的首要條件，隻有讓激勵對象知道自己做什麼以及做到什麼程度才能得到激勵以及得到多大的激勵，激勵對象才可能有動力去調整自己的行為，所以應該注重激勵政策的宣傳。同時，對於相關行政部門來說，應對各地區各層級已實施的激勵措施有所記錄和掌握，並定期對激勵效果進行跟蹤調查和係統評價，總結成功與不成功的經驗教訓，並反饋給有關部門，為下一步激勵機製的完善提供現實依據，通過不斷的評價和研究，探索出一套完善的激勵機製。
２．從需方角度提出的建議（１）預防肺結核，從高危人群入手結核病沒有固定的潛伏期，成年人９０％都感染過結核菌，多數人一生也不發病，有個別人在短期內就可發病，發病與否取決於細菌的數量、毒力和被感染人抵抗力的強弱。因此經濟狀況、生活水平、營養攝入情況、機體抵抗力等是肺結核發生與否的影響因素。應通過健康教育，使人們普遍掌握有關肺結核的防治知識，並做好卡介苗的接種工作，提高人們的免疫水平。同時重點對高危人群采取措施，如免費定期體檢，以便早發現、早診斷、早治療，並給予高危人群一定的補助、救濟或優惠等措施。
（２）進一步加強結核優惠政策的宣傳力度，使其充分發揮作用肺結核患者對結核優惠政策的知曉率偏低，對優惠政策的具體內容不詳，均說明宣傳工作做得不到位。免費檢查、免費治療可以減輕肺結核患者的經濟負擔，鼓勵疑似患者及接觸者積極地進行檢查，同時激勵患者按照規定的化療方案進行治療。但這樣一件利國利民的好事不經過宣傳是很難發揮其作用的。
很多患者都是在患病後才了解結核優惠政策，患病前對此一無所知，甚至有人對這項優惠政策產生各種誤解及不滿，如部分不符合條件而無法享受優惠４３政策的患者認為不公平，有些患者認為免費的藥物無效等，這都說明宣傳工作還很不夠，應通過各級各類醫療衛生工作人員、利用各種宣傳途徑和手段，在人群及患者中廣泛宣傳結核的優惠政策，消除人們的誤解及不滿。
（３）結核優惠力度有待加強多數肺結核患者對結核優惠政策表示滿意，但還是希望優惠的力度再加大，希望能將輔助藥物費用和輔助檢查費用報銷一定比例，或將結核的醫療費用納入醫療保險報銷範圍等，因為這部分費用給患者帶來的經濟負擔較重。造成肺結核患者醫療費用較高的原因很多，針對這些原因，除了要降低患者不必要醫療費用（如由於誤診而額外花費的醫療費），還應考慮如何降低在患者治療中必不可少的輔助藥物費用和輔助檢查費用，這就需要在現有優惠政策的基礎上，再加大優惠力度。具體措施有：①各級政府在條件允許的前提下，可以考慮對一定範圍內的輔助藥物費用或輔助檢查費用實行部分報銷，或直接納入醫保報銷範圍，但要注意費用控製，以免浪費衛生資源；②為了避免某些醫院或醫生為了自身利益而截留應轉診的肺結核患者，使患者無法享受免費檢查、免費治療的優惠，花費過多的醫藥費，可以由衛生行政部門對各醫院作出規定，收治最終確診的肺結核患者隻允許收取醫療成本費（由衛生行政部門定價），患者一旦確診，有權將多收取部分要回；③對滿足轉診條件而未將肺結核患者轉診到結防機構的醫生實行一定的懲罰措施；④對特困患者實行“減、免、緩”等措施。但所有這些優惠政策的順利實施都要依靠各級政府和相關部門的大力支持，如經費的落實、法律或規章製度的有效執行、廣泛的宣傳教育等。
（４）重視非經濟激勵對肺結核患者的激勵作用，並從患者角度進行評價國家製定的結核病防治規範或指南中沒有規定如何對肺結核患者進行非經濟激勵，但無論是經濟激勵還是非經濟激勵，目的都是為了促進患者積極地接受檢查與治療，盡早康複，這也符合患者的需要。因此，非經濟激勵應包括：①當出現疑似肺結核症狀時，有人介紹可疑肺結核患者或疑似肺結核患者去結防機構就診；②在肺結核患者的整個治療過程中有人督導其服藥、複查；③有充分的社會支持，減輕患者的心理壓力。
（５）社會突破的同時，要加強技術突破肺結核的經濟激勵與非經濟激勵均屬於社會突破。社會突破要想搞得好，離不開技術突破。肺結核患者對結核優惠政策不滿意的原因之一是不相信結核免費化療藥物的治療效果，部４４分患者認為６～８個月的服藥時間過長，短程化療並不“短”，藥物副反應也較大，易出現漏服或被迫中斷服藥的情況。耐藥結核的出現也對結核的化療方案提出了質疑。因此，為了充分發揮結核優惠政策的作用，也是為了使肺結核患者有較好的治療效果，技術突破是基礎，應加強有關結核化療方案的技術開發與應用，更好地解決結核治療中的技術難題。
（程俊）４５特殊人群結核病防治伴隨社會經濟的發展和結防工作的日益深入，流動人口結核病防治、ＴＢ／ＨＩＶ雙重感染防治、耐多藥結核病防治已成為結防工作麵臨的“三大挑戰”。
人口的流動性加快不利於傳染源的控製，加重了結核病控製工作的難度；在一些艾滋病病毒高感染地區，結核病與艾滋病的雙重感染已經成為一個嚴重的問題，有效降低艾滋病病毒感染者中結核病的發病和死亡已迫在眉睫；耐多藥結核病防治形式也不容樂觀，據估算我省現有耐多藥肺結核患者５０００餘例，擺在我們麵前的是巨大的患者發現與治療任務。此外，羈押人群、在校學生中結核病集中發病的現象也時有發生。傳統的被動結核病發現模式已很難適應新時期的工作需要。