村衛生室和鄉鎮衛生院對肺結核患者的發現具有極其重要的作用；但鄉村醫生診斷水平低；肺結核患者受到鄉村醫生督導的比例低，大部分為自服藥；但接受鄉村醫生督導的患者絕大部分能定期取藥和複查，體現出鄉村醫生在肺結核患者的督導管理中的無可替代作用；鄉村醫生規則督導率低；鄉鎮防保醫生訪視的患者為２２．３％，比例不高，且訪視次數達不到要求，未能發揮出鄉鎮防保醫生的作用；肺結核患者隻有很少部分的知識是通過醫生教育獲得，雖然鄉村醫生開展過健康教育工作，但未達到預期效果。
鄉村醫生的基本素質較低，不能有效發現和管理結核患者。大部分的鄉村醫生教育程度都在高中或醫學中專以下，很少是大專以上，技術職稱多數為初級職稱或者無職稱，從醫年限短，大部分鄉村醫生從醫年限小於１０年；大部分為臨床專業，很少為預防醫學專業。還有部分鄉村醫生對結核病防治相關知識不了解，其中鄉鎮防保科醫生對現代結核病控製策略（ＤＯＴＳ）的了解程度較高，但不意味著所有醫生均了解現代結核病控製策略。
１３三、結果與產出多因素分析顯示，結核病防治相關知識的掌握程度越高的鄉村醫生發現可疑肺結核症狀者的可能性越高，對結核病防治相關的知識了解的越多，越能判斷和診斷出結核病例。
鄉村醫生目前工作狀態影響了結核病患者的發現與管理工作。少數醫生不願意為結核病患者服務，歧視／疏遠結核病患者，沒有為患者保密，可導致醫患糾紛的發生。
鄉村醫生對結核病防治相關知識的培訓影響結核病患者發現與管理工作，多因素分析顯示，接受過防治結核病的相關培訓的醫生發現患者的可能性高於沒有接受過防治結核病的相關培訓的醫生。接受的防治結核病相關培訓越多，對結核病防治相關知識了解越多，就越容易發現結核病患者。
鄉村醫生熟悉結核病相關政策，但激勵政策單調，且現行激勵政策不能滿足鄉村醫生防治結核病的需要，影響了鄉村醫生對結核病患者的發現與管理工作。
四、經驗與啟示１．開展對鄉村醫生的再教育活動，加大對鄉村醫生的結核病防治知識係統培訓力度，進一步提高鄉村醫生的基本素質，增進鄉村醫生的結核病知識知曉率，以滿足其結核病防治工作中的需要，努力發揮健康教育在結核病防治中的作用。
目前農村居民對肺結核的防治知識了解不多，尤其是對國家對肺結核患者的免費診療政策了解甚少，對結核病防治知識存在現實的需求。肺結核患者和可疑者的就診延遲以及未去結核病防治機構就診多半原因是認為“症狀輕、沒必要”，他們沒有認識到肺結核是一種傳染病。因此有必要加強對他們的宣傳教育。相關研究發現，通過開展形式多樣的健康教育活動在提高患者及時、正確的就診及規範治療方麵有顯著性作用。接受培訓是鄉村醫生獲得結核病防治知識的重要途徑，鄉村醫生結核病知識的高知曉率是鄉村醫生進一步開展結核病健康教育的前提條件。並且研究表明提供更多的相關培訓將可能促使更多的鄉村醫生開展健康教育。鄉村醫生獲得結核病防治知識１４的主要途徑是短期培訓和教科書、雜誌、宜傳畫。根據傳播理論，在各種傳播方式中，人與人之間的麵對麵交流能取得最好的傳播效果。因此，縣級結核病防治機構應召集鄉鎮醫院與鄉村兩級醫生，進行短期培訓，采取靈活的授課方式，傳播結核病防治知識。結核病防治知識應以肺結核的症狀、傳播方式、免費治療政策、歸口管理、堅持規律服藥、報病費和患者管理費為重點。
２．努力滿足鄉村醫生對結核病防治工作中所需知識的需求，提高鄉村醫生對結核病患者病情的保密意識以減少因泄密引起的糾紛，確保鄉村醫生能夠願意為結核病患者提供服務。
目前我國結核病防治的人力資源不足，難以保證實際工作的需求。我國各級專業人員無論質量還是數量，均不能滿足快速ＤＯＴＳ策略擴展、增加患者發現和提高ＤＯＴＳ策略質量的需要；人員流失現象嚴重，缺乏經過專業訓練、具有豐富實踐經驗的結核病防治專業人員。一部分鄉村醫生表示不願意為結核病患者提供服務。這種現象應該引起相關部門的高度重視。因為鄉村醫生是ＤＯＴＳ策略實施中的重要環節，擔負著重大職責。不願意提供服務的鄉村醫生表示自身缺乏相關知識是他們不願意提供服務的首要原因。訪談中了解到，這部分鄉村醫生缺乏對結核病知識的了解，甚至存在一些對結核病錯誤的認識。因此產生了對結核病的恐懼而不願意為結核病患者提供服務。因此，筆者認為努力滿足鄉村醫生對結核病防治工作中所需知識的需求，可以消除部分鄉村醫生對結核病的恐懼，可以促使鄉村醫生更好地為結核病患者提供服務。同時，曾經因為泄露結核病病情而發生糾紛的鄉村醫生更容易不願意為結核病患者提供服務。因此在對鄉村醫生進行結核病專業知識教育的同時，應加大對相關法律政策的宣傳教育。隻有鄉村醫生的法律意識提高了，他們才有可能在工作中更加注意去保護患者的隱私，避免因泄露結核病患者的病情而引發糾紛，這樣才能保護鄉村醫生不會因為糾紛而傷害了他們的工作積極性。
３．持續規範鄉村醫生在發現可疑／疑似病例後和督導管理病例中的行為，提高ＤＯＴＳ策略實施的質量，將結核病防治工作提高到新的水平。
統計顯示，２００６年全國現代結核病控製策略（ＤＯＴＳ）覆蓋率維持在１００％。為進一步發揮ＤＯＴＳ策略在結核病防治中的作用，必須提高ＤＯＴＳ策略實施的質量。目前由於ＤＯＴＳ策略擴展速度的加快，防治經費到位不足，防１５治人員缺乏和能力薄弱等原因，使一些地區在結核病防治工作中的不同領域出現了不同程度的質量問題，具體表現在培訓、督導、綜合醫院與結核病防治機構合作、監測統計、實驗室、健康促進等多個領域，嚴重影響了現代結核病控製策略的實施質量，製約了我國結核病防治規劃的有效實現。本次調查同樣顯示，鄉村醫生發現可疑／疑似病例後的轉診程序和督導管理病例中存在不規範行為，存在未轉診和藥品由患者保管等現象。這些不規範的行為嚴重損害了ＤＯＴＳ策略的實施質量，製約著我國結核病防治工作的進一步開展。
因此，今後工作中應強調鄉村醫生在發現可疑／疑似病例後和督導管理病例中行為的規範化，提高ＤＯＴＳ策略實施的質量，努力將結核病防治工作提高到新的水平。
４．加強對現有激勵政策落實的同時，應結合鄉村醫生意願，探討可行的經濟激勵標準。同時應輔以一定的非經濟激勵政策來促進經濟激勵政策的作用。
鄉村醫生在肺結核患者治療過程中發揮著極其重要的作用，國家目前製定的經濟激勵政策正是試圖通過經濟杠杆來激勵鄉村醫生積極參加培訓、積極發現和參與患者管理，繼而促進我國結核病防治工作的開展。而研究發現，目前經濟激勵的政策並沒有起到預期的效果。在對鄉村醫生發現可疑肺結核症狀者和督導管理病例的影響因素研究中，是否熟悉國家的經濟激勵政策對鄉村醫生行為的影響具有統計學意義。訪談中，筆者了解到鄉村醫生對國家的經濟激勵政策是歡迎的，但在某些地區國家經濟激勵政策的落實情況卻不容樂觀。而這一沒有落實的承諾嚴重損害了鄉村醫生的工作積極性。
同時研究表明，有一部分鄉村醫生對現有的經濟激勵水平是不滿意的，他們預期的經濟激勵水平要遠高於現行標準。另有一部分鄉村醫生認為非經濟激勵更重要，如個人榮譽稱號等。
因此，應建立健全針對鄉村醫生的合理可行的激勵機製，以充分發揮鄉村醫生在結核病防治中的作用。筆者認為，首先應該強調政府在結核病防治工作中的責任，擴大政府對結核病防治工作的財政支持，並增加針對鄉村醫生的專項經濟激勵基金，提高經濟激勵水平；其次應強調國家經濟激勵政策的落實情況，嚴格履行政府承諾，保護並激發鄉村醫生的工作積極性；最後，應采用合理非經濟激勵措施，如榮譽稱號和培訓機會等，最大程度的滿足鄉１６村醫生的需要，調動其工作積極性。
（程俊）第４節強化城市社區衛生機構的結核病控製職能《中國結核病防治規劃（２００１～２０１０）２００６～２０１０年實施計劃》明確提出了“建立由結防機構、醫療機構和社區衛生服務機構組成的結核病控製服務體係，共同開展結核病防治工作”。隨著結核病防治工作的不斷深入，特別是社區衛生服務功能定位的明確，服務內容和範圍的不斷擴大和延伸，結核病控製工作作為社區衛生服務的一項重要內容納入社區衛生服務的管理勢在必行。
一、問題與背景一直以來，我國結核病防治工作的重點都放在有８０％以上病例的農村地區，城市結核病防治工作相對重視不足。由於城市人口密集、流動性強，而且又是政治、經濟影響顯要的地區，所以結核病的預防和控製工作異常重要。
城市結核病患者由於上班時間比較固定，結核病又需６個月以上的治療周期，督導患者服藥麵臨許多困難。隨著經濟水平的迅速發展，越來越多的農村人口離開戶籍地到城市謀求更好的收入和生活條件。因此，城市社區還麵臨著農村所沒有的流動人口結核病控製等難題。
結核病知識水平可增強患者對結核病早期症狀的識別意識，促使其及時得到合適的衛生服務，進而減少結核病的傳播與流行，達到降低發病率和死亡率的兩個專項實施目標。研究顯示，城市社區居民對結核病知識的知曉率近年來雖然有所提高，但是與《中國結核病防治規劃（２００１～２０１０年）》提出到２０１０年全民結核病防治知識的知曉率達到８０％的工作指標的要求還有差距。湖北省城市結核病綜合防治示範區公眾對結核病防治知識態度和行為的調查顯示，公眾對５條結核病防治核心信息的總知曉率為７１．８％，其中肺結核的傳播途徑、症狀和求醫地點知曉率達到８０％以上，對結核病的國家免費政策知曉率隻有４９．３％、肺結核療效的知曉率為６６．６％。結核病知識的知曉率低下，影響了城市社區結核病防治工作的進展，這一現狀也決定了城市１７社區衛生服務機構要積極參與到結核病控製工作中來，采取多種形式的宣傳手段以提高社區居民結核病知識的知曉率。
城市社區衛生服務機構參與結核病控製工作還有其必然性。２００６年２月國務院印發《關於發展城市社區衛生服務的指導意見》，提出社區衛生服務機構提供公共衛生服務和基本醫療服務，具有公益性質。２００６年６月，衛生部、國家中醫藥管理局製訂了《城市社區衛生服務機構管理辦法（試行）》，明確了社區衛生服務機構應承擔１２項公共衛生服務任務，其中包括健康教育、傳染病防治等。隨著結核病防治工作的不斷深入，社區衛生服務納入結核病控製工作勢在必行。遏製結核病策略是全球２００６～２０１５年結核病控製發展計劃的主要策略內容，在其６個要點中有兩點和社區衛生服務有關：第４個要點要求國家結核病控製規程（ＮＴＰ）吸納所有的衛生服務提供者參與結核病控製，明確其在實施ＤＯＴＳ策略中的作用，以促進結核病控製目標的實現，提高服務的可及性；第５個要點特意提到動員社區參與結核病防治，提高社區人群結核病的知曉水平，這樣可以幫助他們消除誤解、反對歧視、表達需求，形成在結核病控製行動中的主人翁意識。
作為城市衛生工作的重要組成部分，社區衛生服務是人人享有初級衛生保健目標的基礎環節。《中國結核病防治規劃（２００１～２０１０）》２００６～２０１０年實施計劃》明確提出了“建立由結防機構、醫療機構和社區衛生服務機構組成的結核病控製服務體係，共同開展結核病防治工作”。社區衛生服務的主要內容是初級衛生保障，是整個衛生服務體係的基礎。社區衛生服務機構由於覆蓋範圍廣、服務對象廣泛和距離社區居民近等優勢，更加有利於社區居民就診，將成為今後城市可疑肺結核患者主動發現的重要陣地與患者治療管理的基礎環節。
近年來，社區衛生服務機構參與結核病防治的典型事例多有報道。上海市自１９９８年起進行社區衛生服務試點，十幾年來逐步實現了社區向醫療、預防、保健、康複、健康教育和計劃生育技術指導等綜合服務功能的轉化，為肺結核病患者的社區管理提供了良好的軟、硬件條件。據報道，上海市社區衛生服務中心承擔著肺結核患者追蹤、落實和督導治療管理，２００５～２００９年７區肺結核病患者的管理率均達９７．０％以上，上海模式為其他城市開展肺結核病患者的管理工作提供了寶貴的經驗。
１８二、幹預策略切入點麵對城市社區人口密集、流動性強和落實督導化療困難等現狀，如何促使城市社區衛生服務機構積極參與結核病防治工作，全麵落實ＤＯＴＳ策略，提高患者的發現、報告、轉診和規律治療，成為擺在我們麵前急需解決的現實問題。因此完善和發揮城市社區衛生服務機構在結核病控製中的作用，特別是加強社區衛生服務中心社區全科醫生、公共衛生專業人員隊伍建設，提高業務能力，明確結核病服務內容，將肺結核患者的發現、管理工作進一步做好、做實，是當前城市結核病防控的重點之一。
１．逐級培訓，落實社區衛生服務機構結核病服務內容。縣區級結核病防治機構對所轄社區衛生服務機構的門診、防保科、放射科、實驗室醫生進行結核病相關知識的培訓，主要內容包括：肺結核的診斷與治療、肺結核患者的管理、藥物不良反應、健康教育的內容和方法；社區衛生服務中心負責對所轄社區衛生服務站的醫務人員進行結核病防治相關知識的培訓。
２．建立社區衛生服務中心的報告、轉診方法。社區衛生服務中心成立以分管領導為組長，以防保科、內科門診、放射科負責人為成員的肺結核患者及疑似肺結核患者的報告、轉診小組。分管主任負責該項工作的組織領導，防保科具體負責肺結核患者及疑似肺結核患者的報告、轉診工作，門診醫生負責患者的登記。具體內容包括：①首診醫生要提高對咳嗽、咳痰≥２周或有咯血、血痰的肺結核可疑症狀者的警惕性，對其進行Ｘ線檢查（具有痰塗片檢查能力的做痰塗片檢查）。根據肺結核和疑似肺結核患者的診斷和分類標準對患者做出明確診斷。將發現的肺結核病例或疑似病例登記在門診登記本上，同時填報《中華人民共和國傳染病疫情報告卡》，對不需要住院的肺結核或疑似肺結核患者填寫轉診單，一式三份，一份由防保科備案，一份寄送到區級結核病防治機構，一份由患者攜帶，到區級結核病防治機構就診。②放射科醫生通過患者的胸片初步診斷為肺結核或疑似肺結核患者時，將患者信息填寫在放射科疑似肺結核患者登記本上，並讓患者攜帶胸片檢查報告就診於首診醫生。③防保科每天核查相關科室的報告和轉診情況，及時進行網絡報告，核對疫情報告卡，確保疫情信息的準確性，並將患者轉診單按照要求保存歸檔。
１９３．社區衛生服務中心協助縣區級結核病防治機構進行患者追蹤和密切接觸者篩查工作。社區衛生服務中心協助區級結核病防治機構完成服務區域內網上直報患者的追蹤核實和塗陽密切接觸者的篩查工作，區級結核病防治機構對追蹤不到位的患者，及時向患者所在社區衛生服務中心發出患者追訪通知單，由社區衛生服務中心根據通知單中的信息及早追蹤患者。督促陽性肺結核患者的密切接觸者到區級結核病防治機構接受檢查。
４．社區衛生服務機構做好患者的督導管理工作。社區衛生服務中心對每例塗陽患者在治療過程中每個月訪視一次，詢問患者上個月的服藥情況，有無漏服藥和有無不良反應，是否按時進行痰菌檢查，提醒患者下次複查的時間，對患者家庭成員或誌願者督導化療提供技術指導等；社區衛生服務站做好患者的督導服藥工作，由患者家庭成員督導患者服藥的，社區衛生服務站每周訪視一次。
社區衛生服務機構（包括社區衛生服務中心和社區衛生服務站）開展各種形式的健康教育活動。社區衛生服務機構要有計劃的對服務區域內群眾開展結核病防治知識的宣傳教育活動，以提高結核病知識的知曉率。可以采用口頭宣講、黑板報、宣傳圖片、傳單、標語、社區衛生服務站門診和社區健康教育培訓課堂等形式。
三、結果與產出山東省結核病防治中心在４個縣（區）實施的“完善和發揮社區衛生服務機構在結核病控製工作中的作用”基線調查數據顯示，城市社區結核病患者距離社區衛生服務中心比較近，就診方便；同時大多數社區衛生服務中心納入了醫保範圍，更有利於患者就診；患者出現症狀後首次就診去社區衛生服務機構的比重也比較高。
項目實施前，通過對項目縣區的基線調查發現，項目縣區社區衛生服務中心均有相關科室承擔結核病防治工作，部分有專職人員，絕大多數能開展肺結核患者的報告和轉診、督導患者服藥、結核病健康教育及對所轄衛生服務站進行督導管理等活動。但是由於城區結核病患者多數距區級結核病防治機構比較近，加之缺少相關活動經費、缺少交通工具、流動人口多等原因，使得社區衛生服務中心的結核病服務功能基本沒有得到發揮。社區衛生服２０務中心所轄的社區衛生服務站，人員多在２～４人之間，多數並沒有承擔結核病服務工作。部分社區衛生服務中心雖然開展了相關工作，但工作不規範，導致肺結核病例及疑似病例的漏報、未及時轉診、追蹤，沒有充分發揮出社區衛生服務機構的衛生服務職能。
隨著項目活動的開展，完善和發揮了社區衛生服務機構在結核病控製工作中的作用，社區衛生服務機構相關人員對自己的工作有了更清晰的認識，充分發揮了社區衛生服務機構的結核病防治職能，４個縣區所轄的社區衛生服務中心均使用了傳染病報告卡對發現的肺結核可疑症狀者進行了報告，並同時進行了網絡直報；項目實施期間，４個縣區共發現肺結核可疑症狀者２３２例，全部使用傳染病報告卡進行了報告，其中１８３例進行了網絡直報，報告率達７８．９％；１５７例使用統一轉診單進行了轉診，轉診率為６７．７％；轉診到位１３２例，轉診到位率為８４．１％，最後確診９８例。對社區結核病防治機構要求追蹤的２１８例可疑者，社區衛生服務中心均進行了追蹤，追蹤到位２０３例，追蹤到位率為９３．１％。同時，社區衛生服務中心對轄區內的社區衛生服務站及肺結核患者均按照項目要求進行了督導和管理。
山東省結核病防治中心在德州市實施的《以社區為基礎的結核病病例管理指導手冊》結果顯示，與對照組聊城市相比較，使用手冊的德州市對患者的宣教內容全麵，形式靈活，患者接受知識多。聊城市患者對結核病知識了解較少，有不識字患者不能利用“結核病患者治療須知”，宣教效果差強人意。
在患者治療前，通過係統化、程序化的宣教，幫助患者確定合適的服藥督導員，並對督導員進行培訓，德州市的患者相對較為理解督導服藥的重要性，治療依從性高，漏服藥少。對照組患者沒接受過治療前培訓，多不認同督導服藥，多漏服藥和中斷治療。但是社區衛生站督導患者服藥的工作開展的並不是很理想，目前社區的結核病防治能力還很薄弱，有待進一步加強。通過對患者的調查發現，患者更願意去社區衛生服務中心就診，因此，進一步強化社區衛生服務機構的結核病防治工作，明確其在結核病防治工作中的職責，是提高結核病控製能力的重要內容。
四、經驗與啟示加強領導、健全機製。社區衛生服務機構要高度重視社區結核病防治工２１作，主要領導親自抓，完善結核病防治的組織管理製度，定期對結核病患者的發現、診斷、報告、轉診及督導治療各環節進行自查與抽查，製訂相應的獎懲措施。
加強人員培訓，提高業務素質。縣區級結核病防治機構要加強對社區衛生服務機構提供業務指導和技術支持，定期對社區衛生服務機構的醫務人員進行結核病防治技術的培訓，以提高醫務人員結核病的防治水平，提高其對肺結核可疑症狀及防治知識的敏感性，使其可以早期識別肺結核可疑症狀者，做到早期發現，及時轉診，早期治療。
肺結核患者的管理放在社區執行，需要各級相關機構的有效配合。隻有結核病防治機構、社區衛生服務機構之間進行合理的分工協作，才能確保對結核病患者進行有效管理。①應該實行法製化管理，明確責任、獎懲結合。
②結核病防治機構為結核病確診的機構，對於符合免費治療的患者，統一管理，免費治療檢查，並進行歸口管理，告知患者所在轄區的社區衛生服務機構的社區醫生，對其進行督導治療。③對社區衛生服務站接診的患者應通知社區衛生服務中心進行統一的登記和檢查，社區衛生服務中心的社區醫生應該定期地監督所屬社區衛生服務站的結核病管理培訓工作。④社區衛生服務中心應做好所轄社區衛生服務站的初步管理工作，對社區衛生服務站進行的督導和管理工作進行檢查，社區衛生服務站也應及時將所管理患者的情況向中心彙報。⑤社區衛生服務中心應及時地將中心管理的患者和下屬社區衛生服務站管理的患者情況進行網絡直報。
充分發揮健康促進在社區結核病控製工作中的作用。社區結核病防治醫生可以從以下三方麵，協助上級衛生部門開展防治結核病的健康促進活動：①及時向領導彙報結核病的新知識和新政策，提供結核病宣傳資料，讓他們充分認識結核病防治的重要性，從而給與人力、物力和財力等多方麵的支持。②利用上級衛生部門發放的宣傳資料，在診所的合適位置張貼宣傳畫，向患者及家屬發放折頁、手冊等宣傳資料，利用和患者交談的機會講解、宣傳結核病防治知識和相關政策。③利用社區廣播、宣傳廊等資源普及、宣傳結核病防治知識和政策，也可集中村民開展結核病防治健康教育活動，或在趕集等村民比較集中的地方張貼招貼畫，發放宣傳資料，鼓勵疑似患者主動就診；也可以發動教師、學生協助宣傳。在少數民族地區還可以動員宗教人士２２協助宣傳。
在結核病患者的管理方麵，社區衛生服務機構應與所在的結核病防治機構建立便捷、暢通、互利的雙向轉診渠道和機製。社區衛生服務機構發現疑似肺結核患者，管理中的病情較重或有緊急並發症或藥物不良反應的患者，須立即轉診。同時，社區醫生要在規定的時間內對患者進行追蹤，詢問其就診情況，並將轉回的患者繼續納入社區結核病病例管理。經結核病防治機構確診，或經上級醫院治療後好轉、無嚴重並發症、無需住院治療的患者可轉回社區，由社區醫生對患者進行督導和管理，以減輕患者就醫的不方便和經濟負擔。
將結核病的管理納入社區慢性病電子檔案，進行係統管理。社區建立居民電子檔案，檔案的基本內容包括個人一般情況、家族史、現病史、生活方式等，並可結合當地實際情況進行增補。將電子檔案與社區常規的診療信息係統連接起來，開展持續性保健服務，用信息化的手段提高對慢性病的治療效果。例如，社區醫生約好一名肺結核患者一個月後來醫院複診，如果到時患者沒有來複診，電腦便會啟動預警係統，提醒醫生主動聯係患者。
（張洪梅）第５節以社區為基礎的結核病病例管理英國利茲大學在國際公共衛生領域的研究方麵享有盛譽，已編寫有《以社區為基礎的結核病病例管理指導手冊》（以下簡稱《手冊》）英文版，此《手冊》已在巴基斯坦等發展中國家使用，並且取得了良好效果。《手冊》包含詳細的患者宣教內容和程序，首次提出了患者督導員的選擇標準和家庭督導員的概念，詳述了督導員培訓方法。《手冊》本身可作為病例管理的指南，強化縣級結核病防治機構培訓，提高結核病服務質量。
為了推廣手冊在中國縣級結核病防治機構的使用，以提高基層的病例管理質量，山東省結核病防治中心自２００５～２００７年間對英文版手冊進行了翻譯、修訂、試點使用和效果評價。
２３一、問題與背景進入２１世紀後，中國政府對結核病控製的重視程度不斷加強，資金投入大幅度提高，ＤＯＴＳ策略在中國的實施不斷擴展。自２００３年起，政府為塗陽患者免費提供抗結核藥物。在中國，縣級結核病防治所或疾控中心是ＤＯＴＳ項目的基層執行組織，幾乎所有的縣正在實施ＤＯＴＳ。然而，根據世界衛生組織的２００５年全球結核病控製報告，最大的挑戰是怎樣在迅速推廣ＤＯＴＳ之後，保證對結核病患者的服務質量。
英國利茲大學紐非爾德學院在研究結核病控製的實際效果時編寫了該《手冊》，此《手冊》已在其他發展中國家使用，並取得了效果。而同時，我國目前沒有專門針對縣級結核病防治機構設計的病例管理指南。為進一步提高對縣級結核病防治人員的病例管理效果，利茲大學、山東省結核病防治中心、廣西省疾病控製中心在國家結核病控製中心協調下，對英國利茲大學紐菲爾德學院的《結核病病例管理谘詢指導手冊》進行修訂、對照試點和評價，然後指導縣級結核病控製機構開展以社區為基礎的結核病病例管理。
以社區為基礎的病例管理的核心內容主要包括結核病防治機構醫生對患者係統化、程序化的宣教，幫助患者確定合適的服藥督導員；以及如何培訓督導醫生麵視患者服藥。
二、對患者的宣教由縣疾控中心／結核病防治所的督導醫生負責以下宣教工作的實施。
１．關鍵信息宣教。包括：結核病是一種肺部疾病。結核杆菌也可感染身體的其他部位（如淋巴結、骨骼、腎髒）；結核杆菌經咳嗽飛沫傳播，不經餐具和衣物傳播；咳嗽時捂嘴，但沒有必要每時每刻都捂嘴，任何咳出的痰都應妥善掩埋（如用石灰、草木灰、泥土等）；大多數結核病是可以治愈的，但你必須堅持服用抗結核藥物６個月（複治８個月），你的治療將持續到……（說明療程結束的月份），過早停止治療結核病會複發而且難治得多；抗結核藥物是免費的，每個月您可以到縣疾控中心／結核病防治所領取你的免費藥品；得了結核病不必感到羞愧；結核病不會遺傳，任何人都有可能感染上，隻是有些人比較容易發病，比如營養不良／身體虛弱者、過量飲酒者或艾滋病病毒感染者２４等；你應注意營養，合理飲食，戒酒，過度飲酒會導致肝髒損壞；不要吸煙，吸煙將對你的肺造成更大的傷害。
２．安慰患者。包括：你現在可能會感到身體不舒服，但隻要服滿６或８個月的藥你一般會被治愈；你可能覺得現在身體還未完全恢複好，仍不能工作或照顧你的家人，但是堅持服藥幾周後你就會感到好多了，那時你就可以恢複正常的活動了。但這時你的結核病並沒有全好，所以在６或８個月的治療期間千萬不能停藥。
３．向患者解釋治療方案及注意事項。包括：展示藥片並說明每次服用各種藥片的數量；說明在開始治療後的連續幾個月裏，保證每次按時服藥是很重要的；當尿液成橘紅色不必擔心，這屬於正常的藥物反應；我們會幫你挑選一個督導員，這個督導員會鼓勵你堅持服藥和每次看你按時按量服藥；你的督導員將觀察並督促你在適當的時候服用適量的藥物，他們將支持並鼓勵你堅持服完整個療程６或８個月的藥物，使你的結核病能完全治好；如果有嚴重藥物不良反應出現，一定要告訴你的督導員，讓他／她陪你去縣疾控中心／結核病防治所或縣醫院；如果可能的話，每個月你都應去縣疾控中心／結核病防治所領藥並讓醫生幫你作一次複查。在特定的時間（如第２月末、５月末和６月或８月末）你還需要在縣疾控中心／結核病防治所作痰塗片檢查；如果你必須得出門幾天，那麼一定要記得帶夠足量的藥物；如果你要搬遷到別處，那麼在搬遷前務必要通知縣疾控中心／結核病防治所的醫生，以便及時與你新遷入地區的縣疾控中心或結核病防治所聯係。
４．詢問患者是否有別的疑問或關心的問題。如果有，請回答正確，應及時給予肯定和鼓勵；如果沒有，醫生應該就上述內容中的關鍵點對患者進行一些提問，了解患者是否掌握了上述內容，例如，您現在還能記得您全部治療應該花多長時間？什麼時候需要查痰？藥品服用方法？個人衛生應注意哪些？如果患者回答錯誤，不應該責怪患者，應耐心地及時糾正，反複進行說明，直到患者掌握為止。
三、幫助患者選擇服藥督導管理員結核病是慢性傳染病，治療時間至少要６個月以上，由於治療時間長，患者在治療過程中很容易忘記服藥，尤其是在症狀改善後或者在出現一些不良２５反應後，患者更有可能會自行停藥，所以在治療過程中有必要為患者選擇一名治療管理督導員。應告訴患者：選擇一個合適的治療管理督導員能夠督促你按時服藥、按時複查，在你治療的整個過程中監測藥物不良反應的發生、幫助你克服一些困難、完成整個療程的規則治療。尊重患者的選擇權，醫生應與患者商量來決定誰最適合做他／她的督導員；治療管理督導員人選首先考慮鄉村醫生／社區醫生；如果鄉村醫生／社區醫生由於某些原因（如距離過遠，超過１．５公裏）無法擔任患者的治療管理督導員，可以選擇村幹部、婦女幹部、教師或者患者的家人、親戚、鄰居等作為治療管理督導員。
１．幫助患者挑選最合適的督導員。①對患者講：你可以決定誰最適合做你的督導員；我們建議最好的人選是：鄉村醫生／社區醫生，或你的家人，或住在你家附近的親戚／鄰居。你的督導員應該符合下列條件：住在附近，可以每隔一天見到你；每隔一天都有時間觀察你服藥；關心你的治療和你的病情；可以信賴，每次能監督你服用正確數量的藥物。②問患者：你是否可以隔天去鄉村醫生處？而且這個醫生也願意觀察你服滿６或８個月的藥？如果是這樣，你應該把領取的抗結核藥物和《治療記錄卡》放到鄉村醫生家裏；你應該每隔一天到鄉村醫生家中服藥，具體時間由你和鄉村醫生協商決定；鄉村醫生應做到逢雙日督導患者服藥。每次督導服藥後，鄉村醫生應該在《治療記錄卡》上劃圈。如果你不方便每次去鄉村醫生處服藥，你也可以選擇一個有責任心的家庭成員、鄰居或周圍的其他人作你的督導員。此時，你也應該通知你的鄉村醫生，告訴他你正在進行抗結核病治療，以及你的督導員的情況；每個星期你需要去一次鄉村醫生處，或者鄉村醫生來訪視你一次，以確保你的治療沒有問題。③通知患者所在鄉鎮衛生院的防保醫生。在《治療記錄卡》上記錄並告訴患者：你的督導員是………；你的鄉村醫生是（如與你的督導員不是同一人）是………；你所在鄉鎮衛生院裏負責結核病的醫生是……。
治療管理督導員挑選完成後應注意：給患者發放可供服用一個月的結核藥物，並告知：把領取的抗結核藥物和《治療記錄卡》交給你的鄉村醫生；讓你的治療管理督導員去鄉村醫生那裏，鄉村醫生會培訓他，告訴他在你的整個治療過程中他應該做什麼？為什麼要這麼做？並發給他一部分你的治療藥物；治療管理督導員將督促你完成整個療程的治療，並提醒你按時取藥和查痰；療程結束後，政府將發給你的治療管理督導員一定的激勵費用。
２６２．治療管理督導員的確認。經與患者初步確定治療管理督導員後，負責培訓的醫生應與督導員人選進行溝通，正式確定由他承擔患者的治療管理督導員。確定的程序為：醫生詢問督導員是否知道患者的患病情況以及相關的年齡、文化程度、時間精力等；根據督導員入選條件確認該人員是否可以擔任患者的治療管理督導員；確認督導員資格後，用通俗易懂的語言告知他治療管理督導員對於患者治療成功的重要性，以使督導員對這項工作有個基本認識；然後用商量的口吻和語氣征求對方意見：“你願意成為患者的督導員嗎？”如果其不同意或有困難，醫生則應與患者重新討論，另行選擇合適的督導員；如果其同意擔任督導員，則可立即對其進行培訓。
３．培訓治療管理督導員。據督導員的知識水平、理解能力、性格特征、心理狀態等具體情況向督導員進行相關內容的解釋，解釋過程中避免使用督導員無法理解的醫學專業用語。
醫生應首先向治療管理督導員介紹結核病治療的基本知識和治療管理督導員角色的重要性。如果配有結核病的宣傳資料，最好發給督導員一份。
醫生解說時，督導員可以同時看宣傳材料。應打消督導員的顧慮，告訴他隻要自我保護得當，是不會被傳染的。向督導員解釋督導員角色的重要性：在治療期間，患者可能病情加重，或出現嚴重的不良反應；督導員與患者的接觸非常密切，可以幫助及時發現並報告醫生，使患者得到及時的處理；此外，患者可能會由於各種原因中斷服藥，從而導致治療失敗；而治療管理督導員可以通過隔日一次的督導服藥的機會，鼓勵患者按時、正確地用藥，從而增加患者被治愈的機會。同時，應向治療管理督導員說明以下注意事項：①有針對性的講解結核病的基本常識，增加其對結核病知識的認知；②告知督導員國家對治療管理督導員製定了一定的激勵政策，如果督導員按要求完成了患者全程的督導管理任務，將給予一定的獎勵；③督導員如何防止被感染：保持房間通風良好；提醒患者不要麵對其他人打噴嚏、咳嗽，不要隨地吐痰。④演示如何督導患者服藥與使用服藥記錄卡。培訓的過程中，醫生首先應通過對基本知識進行講解，在此過程中不斷提問及讓督導員複述、練習等方法，確認督導員已經充分了解了培訓內容，並能正確地履行督導員的職責。此外，醫生向督導員演示如何在治療記錄卡上作記錄，如何根據記錄卡背麵的提示按期提醒患者到縣結核病防治機構複查及取藥。演示後，應讓督導員進行記錄卡２７的填寫練習，以確定督導員已明確如何正確記錄；如果出現錯誤，和督導員討論出現錯誤的原因，並重新講解，讓督導員演示，直到督導員能正確操作。
⑤突發情況的處理。解釋如果出現下列情況應如何處理：如果患者有１次漏服藥物，應該在２４小時內補服；如果患者有２次漏服藥物，督導員必須追訪患者，並試圖找出原因———如果督導員找不出原因的話，必須立即報告鄉村醫生、鄉鎮衛生院的防保醫生和縣疾控中心／結核病防治所的督導醫生；患者不同意繼續服藥，督導員必須立即報告縣疾控中心／結核病防治所的督導醫生；患者服用藥物後出現嚴重不良反應或出現新的症狀，督導員必須告訴患者立即到縣疾控中心／結核病防治所門診看病；患者如果必須出遠門幾天，督導員要提醒患者服藥的重要性。如果必須出門的話，督導員應該給足患者出門這幾天的藥量，患者回來後記錄患者服用的數量。
４．支持督導員。縣疾控中心／結核病防治所的督導醫生將自己的工作電話告訴患者督導員；安排鄉鎮衛生院的防保醫生每月走訪督導員並報告出現的任何問題；安排鄉村醫生每周走訪一次督導員和患者，並及時向鄉鎮防保醫生報告出現的問題。
四、結果與產出在山東省的德州市和聊城市進行了以社區為基礎的病例管理的實施對比研究，德州市作為實驗組，聊城市為對照組。實驗組進行以社區為基礎的結核病控製指南培訓，中間重複培訓一次；對照組舉辦相同期數的培訓，培訓內容取自原有的資料（國家指南和現行的培訓教材）。從定量（患者發現率、痰菌陰轉率、丟失率和治療成功率）和定性（訪談、焦點組和觀察）兩個方麵，觀察結核病項目的管理效果有沒有變化。常規數據來源於結核病ＤＯＴＳ報表體係。首先收集基線數據，然後各類數據將依據原有的ＤＯＴＳ彙報體係（報告率、第二個月痰塗轉率、缺失率和治愈率），常規隊列分析的數據在實驗市和對照市之間進行比較。因為該項目是以提高結核病管理水平為目的，定性研究在反映實驗組的變化方麵有重要作用。在項目的始點、中期和終期，將對醫生進行訪談，此外，還涉及有患者參與的焦點小組討論等內容。
研究人員收集了德州和聊城兩個市的２００５年第３、第４季度登記新塗陽患者強化期陰轉數據和第３季度新塗陽患者療程結束後的轉歸數據資料，用２８以對比分析治療效果差別。德州市２００５年第３季度新塗陽患者的治愈率為９５．８％，低於聊城市的９６．４％，主要原因在於德州市的“其他”類別患者較多，即誤診或拒治的患者教多（德州為６，聊城為１）。德州市患者完成治療率（１．７％）低於聊城的２．１％，顯示德州市患者的治療依從性好於聊城市患者，可能跟患者接受了較好的治療前教育和督導管理有關。
１．患者宣教情況。從縣結核病防治機構的督導醫生訪談結果來看，德州市的門診和督導醫生都參考了手冊，對患者的宣教內容比較豐富，包括了結核病病因、傳播途徑、如何控製傳染、用藥方式、不良反應等。宣教方式采用了互動式，讓患者複述宣教內容，留給患者時間問自己關心的問題。宣教時間一般３０分鍾以上。德州的多數患者了解肺結核病因、傳播塗徑；知道須全程、規律服藥的重要性、可能出現的不良反應。聊城的醫生對患者的宣教形式內容較為單一，主要交代用藥方法和可能出現的不良反應等。教育方式為單純灌輸式，患者少有機會詢問自己關心的問題，有時僅下發“肺結核患者治療須知”。多數患者誤認為肺結核是由感冒引起；知道吐痰傳播結核菌，不清楚食物能否傳播。個別對飲食禁忌有誤解（如不能吃葷，少吃菠菜等），宣教效果差強人意。