二、類風濕關節炎
類風濕關節炎（rheumatoidarthritis，RA），是一種以關節滑膜為主要靶組織的慢性係統性炎症性的自身免疫性疾病。
（臨床表現）
60%～70%類風濕關節炎病人以隱匿型的方式起病，在數周或數月內逐漸出現掌指關節、腕關節等四肢小關節腫痛、僵硬；8%～15%病人可以在某些外界因素如感染、勞累過度、手術、分娩等刺激下，在幾天內發作，呈急性發病方式。
1.關節症狀
早期表現：對稱性、多關節紅腫熱痛，常見於四肢小關節，指間近端關節梭形腫脹，掌指（蹠趾）、腕、膝、肘、踝甚至顳頜等關節腫痛，以及喉部環杓關節（即披裂關節）滑膜受累。
關節變形的發生與病程長短不成比例。
2.關節外症狀
（1）皮膚病變：有20%～30%的患者可出現類風濕結節，這種結節多出現在病情較重的患者，其常伴有滴度較高的類風濕因子。
（2）眼部病變：常見鞏膜或角膜的周圍深層血管充血，出現視物模糊，如慢性結膜炎、鞏膜炎、虹膜炎、脈絡膜炎、角膜結膜炎等。
（3）肺部病變(1)
①胸膜炎：其積液量一般較少，嚴重程度多與關節炎的活動情況相一致。
②肺間質性纖維化：早期X線顯示肺紋理增粗、紊亂，呈彌漫性網狀或蜂窩狀陰影，以肺底部較明顯，兩側肺不一定對稱出現。
③肺結節：類風濕結節可發生在身體任何部位，也可侵犯到內髒，最常見累及肺部，X線顯示為塊狀陰影。
（4）血管炎：手指（足趾）小動脈閉塞性血管炎，常發生於指甲下和指（趾）墊的裂片，形如出血和壞疽。皮損可見慢性潰瘍和紫癜，小腿部和踝部尤為多見。少數患者可由此造成肺動脈高壓、腸穿孔等。
（5）神經係統病變：末梢神經損害，指（趾）的遠端較重，常呈手套、襪套樣分布，出現麻木感，感覺減退，振動感喪失，運動障礙多見於晚期或老年患者。
（6）腎髒表現：與係統性紅斑狼瘡不同，RA很少出現腎小球疾病。
（7）血液係統表現：活動性RA患者常有低色素小細胞性貧血和低血清鐵蛋白，總鐵結合力下降或正常。
（鑒別診斷）
1.係統性紅斑狼瘡因其也有不規則發熱、四肢關節腫痛、血沉快、RF（+）、血清白蛋白下降和球蛋白上升，與早期類風濕關節炎極易混淆，但後者有麵部皮損、肝腎損害、脫發，外周血白細胞下降，且ds?DNA陽性，均可作為鑒別要點。
2.骨性關節炎本病多發於50歲以上患者，年齡越大發病越多，女性患者居多。是一種軟骨退行性改變，同時伴有新骨形成，關節痛較輕，常累及負重關節，如膝、髖。手指則以遠端指間關節出現骨性增生和結節為特點。血清類風濕因子陰性。
3.痛風性關節炎多見於男性，尿酸增高，常在夜間突發，趾關節腫痛，劇痛難忍，也可反複發作，漸漸累及趾、腕、掌指小關節，易與類風濕關節炎混淆。
（病因病機）
中醫認為寒冷、潮濕、疲勞、創傷及精神刺激、營養不良等均可成為本病誘因。本病多由先天稟賦不足，肝腎虧虛，複受風寒濕邪。外因感染或受風寒濕熱之邪、居處潮濕、冒雨涉水、氣候驟變、寒冷交錯，以致邪侵人體，注於經絡，留於關節，痹阻氣血而發病；內因稟賦素虧、榮血耗損、氣血不足、肝腎虧損，或病後、產後機體防禦能力低下，再如勞後汗出當風，或汗後冷水淋浴，外邪乘虛而入而發病。
1.稟賦不足本病多因先天稟賦不足，肝腎素虧而致營衛、氣血不足，髒腑經絡功能低下。常見本虛標實之象。如素體陽氣偏虛，則衛陽不固，風寒濕邪入侵，阻滯經絡，凝滯關節，形成風寒濕痹；如素體陰血不足，內鬱有熱，與外邪搏結形成濕熱，耗傷肝腎之陰，使筋骨失去濡養；如風寒濕邪鬱久化熱，熏蒸津液，飲濕積聚為痰濁，壅滯經絡關節，形成風濕熱痹。
2.勞逸失度勞傷過度則傷及營衛氣血，陽氣不足，腠理空虛，衛外不固，邪氣流注經絡、關節、肌肉，可致本病。房勞過度則腎氣內消，精氣日衰，則邪易妄入；過逸則正虛，尊榮之人，筋骨脆弱，而致肝腎虛損，氣虛血不足，稍有不當則邪易乘虛而入，與血相搏，陽氣痹阻，經絡不暢，瘀痰內生，流注關節。
本病基本病機是肝腎虧虛，素體本虛，氣血不足，風寒濕邪痹阻脈絡，流注關節，若久痹不已，可內舍於髒腑，而致肝、脾、腎三髒受損，使髒腑氣血陰陽隨之而虧。本病病位在骨、關節、筋脈、肌肉。
本病初起，外邪侵襲，多以邪實為主。病久邪留傷正，可出現氣血不足、肝腎虧虛，並可因之造成氣血津液運行無力，或痰阻或成瘀。而風寒濕等邪氣留於經絡關節，直接影響氣血津液運行，也可導致痰瘀形成。痰瘀互結可使關節腫大、強直、變形。
（辨證論治）
類風濕關節炎為風寒濕熱邪痹阻絡脈，流注關節所致，故通絡宣痹為本病的共同治則。新病以驅風、散寒、除濕、清熱為主，久病以補益肝腎、益氣養血為先，同時兼以化痰、逐瘀。總以氣血流通，營衛複常，絡脈通利為目的。
1.寒濕互結，絡脈痹阻證
症狀及表現：關節和肌肉冷痛重著，痛處較固定，晨僵明顯，關節疼痛劇烈，甚或關節屈伸不能，遇冷疼劇，得熱稍減，舌淡胖、苔白或膩，脈弦或沉緊。
治法：溫經散寒，通絡止痛。
方藥：烏頭湯加減。
烏頭12g（先煎），麻黃10g，黃芪15g，白芍30g，炙甘草9g，蜂蜜30g（烊化），全蠍6g，蜈蚣2條。
方解：方用烏頭搜風散寒，溫經止痛；麻黃發汗宣衛，散寒行痹；黃芪益衛氣而固肌表；芍藥理血滯而通絡痹；全蠍、蜈蚣搜剔通絡而止痛；甘草與芍藥相伍緩急止痛，且又可調和諸藥；煎藥時加蜂蜜既可養血潤筋，緩急止痛，又可製烏頭燥熱之毒。諸藥相伍，共奏溫經散寒，通絡止痛之效。
加減：關節腫大、濕盛者加五積散；有瘀滯者，酌加乳香、沒藥、桃仁、紅花、穿山甲以活血通絡；若有發熱、惡寒表證者，可合用防風湯或防己黃芪湯。