第十六章結核病患兒的護理 第三節急性粟粒性肺結核
急性粟粒性肺結核或稱急性血行播散性肺結核，是結核杆菌經血行播散而引起的肺結核，常是原發綜合征發展的後果，主要見於小兒時期，尤其是嬰幼兒。年齡幼小，患麻疹、百日咳或營養不良時，機體免疫力低下，特別是人類免疫缺陷病毒（HIV）感染，易誘發本病。多在原發感染後3～6個月以內發生。嬰幼兒和兒童常並發結核性腦膜炎。
由於嬰幼兒免疫功能低下，機體處於高度敏感狀態，感染結核後，易形成結核杆菌血症。當原發病灶或淋巴結幹酪樣壞死發生潰破時，則大量細菌由此侵入血液而引起急性全身粟粒性結核病，可累及肺、腦膜、腦、肝、脾、腎、心、腎上腺、腸、腹膜、腸係膜淋巴結等。播散到上述髒器中的結核菌，在間質組織中形成細小結節。鏡檢示結核結節由類上皮細胞、淋巴細胞和朗格罕細胞加上中心幹酪壞死性病灶組成。
【護理評估】
（一）健康史
詢問患兒有無與開放性肺結核患者的密切接觸史，是否接種過卡介苗，有無原發性肺結核病史，是否接受過正規治療，既往健康狀況如何，近期是否患過其他急性傳染病，如麻疹、百日咳。
（二）臨床表現
起病多急驟，嬰幼兒多突然高熱（39～40℃），呈稽留熱或弛張熱，部分病例體溫可不太高，呈規則或不規則發熱，常持續數周或數月，多伴有寒戰，盜汗，食欲不振、咳嗽、麵色蒼白、氣促和發紺等。肺部可聽到細濕囉音而被誤診為肺炎。約50%以上的病兒在起病時就出現腦膜炎征象。部分患兒伴有肝、脾、淺表淋巴結大等，臨床上易與傷寒、敗血症等混淆，少數嬰幼兒主要表現為一般中毒症狀如發熱、食欲不振、消瘦和倦意等而被誤診為營養不良。6個月以下嬰兒粟粒性結核的特點為發病急，症狀重而不典型，累及器官多，特別是伴發結核性腦膜炎者居多，病程進展快，病死率高。
（三）心理、社會狀況
患兒多為嬰幼兒，缺乏對疾病的認識；年長兒會因病程長、治療時間長、同學或小朋友的疏遠疾擔心學習收到影響而表現出抑鬱、焦慮、煩躁等心理反應。家長認為由於自己對孩子照顧不周、缺乏結核病的預防知識而使孩子患病，感到內疚、自責，又因病情較重，擔心預後而表現出焦慮不安。
（四）輔助檢查
1.X線檢查
起病後2～3周後胸部攝片方可發現大小一致、分布均勻的粟粒狀陰影，密布於兩側肺野。
2.其他結核菌
素試驗可呈假陰性；痰或胃液中可查到結核杆菌。
（五）治療要點
1.抗結核藥物
目前主張將化療的全療程分為兩個階段進行；即強化治療階段及維持治療階段，此方案可提高療效。常采用強有力的四聯殺菌藥物如INH、RFP、PGA及SM。
2.糖皮質激素
有嚴重中毒症狀及呼吸困難者，在應用有效抗結核藥物的同時，可用潑尼鬆每日1～2mg／kg，療程1～2個月。
【護理診斷及合作性問題】
1.體溫過高與結核杆菌感染有關。
2.氣體交換受損與肺部廣泛結核病灶影響氣體交換有關。
【護理措施】
1.維持正常體溫
協助患兒攝入充足的營養及水分，監測、觀察體溫變化，體溫過高時給予物理降溫，必要時遵醫囑給予藥物降溫，保證攝入充足的營養及水分。
2.改善呼吸功能
保持室內空氣新鮮、流通，溫度在18～22℃，濕度50%～60%。保持室內環境安靜，一切護理操作應集中進行，以減少患兒氧的消耗。維持氣道通暢，定時幫助翻身變換體位，叩擊背部，及時清除呼吸道分泌物。凡有低氧血症，呼吸困難、喘憋、口唇發紺等情況應立即給氧。