第二章 各 論 第十八節 老年期抑鬱症
一、概述
抑鬱屬於情感障礙(又稱心境障礙)一類的精神障礙。臨床主要表現為反複發作的情緒低落、興趣喪失和精神運動遲緩。患者常訴心情不好，高興不起來，沮喪，絕望，無助，產生無用感，睡眠紊亂，食欲減退，焦慮，自責，甚至出現妄想、幻覺和自殺行為，等等。
抑鬱症也是老年人常見的疾病。據國內外報道，抑鬱症患者占65歲以上人口的7%-10%，在60歲以上的精神科門診病人中，約有20%為抑鬱症患者。這是因為老年人由於身體衰老、社會地位改變、家庭矛盾、疾病損害以及死亡臨近等影響，容易患抑鬱症。雖然老年期抑鬱症不是一個獨立的疾病單元，但是臨床表現及治療較年輕人複雜。
抑鬱症屬於中醫“鬱證”範疇，中醫學認為本病緣於情誌內傷和髒氣虛弱。
情誌變化可導致髒腑陰陽氣血失調。老年人髒腑功能漸衰或患者機體髒氣虛弱，更易遭受情誌所傷，兩者互為因果，使本病證候演變複雜多變。情誌過極可致氣鬱，氣鬱可致血瘀、濕阻、食積、痰結等；髒氣虛弱表現為髒腑氣血陰陽不足。因此證候出現有虛有實、虛實夾雜等現象。臨床一般分為五型。
1.肝鬱氣滯型：憂鬱不歡，輕生欲念，多疑善慮，失眠或早醒，善太息，胸脅脹痛，痛無定處，脘悶噯氣，大便不暢，舌苔薄膩，脈弦。
2.氣滯血瘀型：情緒抑鬱，有自殺觀念或行為，煩躁，思維聯想緩慢，運動遲緩，麵色晦暗，脅肋脹痛，舌質紫黯有瘀點，苔白，脈沉澀。
3.痰氣鬱結型：精神抑鬱，胸部悶塞，脅肋脹痛，咽中有物梗阻，吞之不下，咯之不出，舌苔白膩，脈弦滑。
4.心神失養型：心情抑鬱，精神恍惚，心神不寧，多疑易驚，悲傷欲哭，善太息，胸悶，舌淡，苔薄白，脈細。
5.心脾兩虛型：失眠，健忘，興趣缺乏，心悸易驚，善悲易哭，倦怠乏力，麵色淡白或萎黃，食少納呆，腹脹，便溏，舌質淡，苔薄白，脈細弱。
二、臨床表現及診斷
（一）臨床表現
抑鬱症臨床表現可分為核心症狀群、心理症狀群與軀體症狀群三個方麵。
核心症狀群包括心境或情緒低落、興趣缺乏以及樂趣喪失；心理症狀群包含焦慮、自責自罪、精神病性症狀的妄想或幻覺、注意力和記憶力下降、自殺觀念和行為、思維遲鈍、運動遲緩等；軀體症狀群可出現睡眠紊亂、食欲不振、性功能減退、精力喪失，以及非特異性軀體症狀，如頭痛或全身疼痛、周身不適、植物神經功能紊亂等。老年抑鬱症因受老化過程心理和生理變化的影響，具有以下特點。
1.焦慮、抑鬱和激越的混合狀態：老年病人對憂傷情緒往往不能很好地表達，常用“沒有意思，心裏難受”表達，或表現為對外界事物無動於衷。常否認或掩飾心情不佳，甚至強裝笑臉，使別人意識不到患者的嚴重情感疾病。見到醫生訴說不完軀體不適，對軀體症狀的焦慮掩蓋了抑鬱。
2.興趣索然：病人不能體驗樂趣是較常見的特點。表現為患者明顯喪失了所有的興趣，或者對幾乎所有以前感興趣的活動，如社交、娛樂、業餘愛好等都失去了興趣，甚至閉門獨居，疏遠親友。
3.精力下降：主觀上感到精力不足，疲乏無力，重者終日臥床，事事需人扶持。常被誤認為是年老之故，因而被疏忽。
4.猶豫不決或注意力減退：大約半數以上的患者會敘述自己思維遲緩，不能像以前那樣正常思考，不能集中注意力。心理測驗發現患者的準確性依然保持，但速度和操作明顯變慢，常被誤認為是癡呆早期表現。
5.自我評價低：病人對自身的狀態評價過低，認為自己一無是處，自責自罪。常訴自己是親屬的累贅，親屬的某些遭遇都因自己之故。
6.自殺觀念和行為：老年人常不明確地表達厭世心理，如可能說“打一針讓我死吧”，但否認有自殺的念頭。在不堪忍受抑鬱的折磨時，自殺念頭比年青患者更強烈，希望以死求解脫。有調查發現，60%左右的自殺身亡者是抑鬱症患者，15%的抑鬱症患者最終會自殺身亡。自殺危險存在於整個抑鬱發作的過程中。
7.心境晝夜節律改變：病人心境晝重夜輕的節律變化，常作為內源性抑鬱診斷指征之一。
8.食欲改變：大約70%的患者出現食欲減退並伴有體重減輕，僅有極少數患者出現食欲增加，而且通常對某一特定種類的食物，如甜食，有強烈的渴求。
9.睡眠障礙：80%的抑鬱患者有某種形式的睡眠障礙，最常見的是失眠，有的入睡困難，有的早醒（通常在淩晨2-3點鍾），還有少部分抱怨睡眠過多。以早醒為特征的生物學表現常與老年人原有的睡眠減少相混淆。
10.軀體症狀：軀體不適可涉及各個髒器，如出現心慌、心跳、出汗、惡心、嘔吐、頭痛、周身疼痛，等等。
（二）常見臨床狀態的描述
1.反應性抑鬱：老年期反應性抑鬱屬於心因性精神障礙，因遇到某些生活事件而發病。病人情緒憂鬱，不愉快，對周圍事物沒有興趣，覺得前途黯淡，意氣消沉，缺乏活力，注意力難以集中，有明顯的疲勞感和其他神經衰弱的症狀。睡眠多有障礙，且常有噩夢或夢魘。有時伴便秘。若無其他器質性疾病，一般無明顯的軀體症狀。當環境條件好轉時，或曆時既久，對應激源淡忘時，這類病人的抑鬱症狀一般能緩解，恢複到病前的心境。一般而言，病程不長，2-4個月即能度過最壞期。
2.隱匿性抑鬱：抑鬱情緒常被軀體症狀所掩蓋，隱藏得很深，甚至需在病愈後的追述中或發生自殺行為後才能洞察出來。本病可起因於心因性因素，亦可緣於內源性因素。軀體症狀主要表現為自主神經障礙，或有關內髒功能性障礙，如厭食、腹部不適、便秘、體重減輕、胸部緊迫感、喉部堵塞感、頭痛和其他軀體各部的疼痛、失眠、周身乏力等。患者常被神經科或內科診斷為神經衰弱或神經官能症。上述情況如未經適當治療，任其發展下去，到了一定時期，被掩蓋的抑鬱症狀可顯露出來，直到出現自殺企圖或行為。