美國醫生都是自由人，隻要取得執照，就可以多點行醫。他們的收入很高，一些頂尖醫生的薪酬甚至超過總統。所以，醫生格外珍惜自己的名譽。如果收受回扣，輕則被記入檔案，終身蒙羞；重則被終身吊銷執照，丟掉飯碗。在這樣的製度下，很少有醫生鋌而走險。
藥品回扣是醫療行業的腐蝕劑，既毀了醫生的形象，也毀了患者的信任。惟有敢於觸碰深層矛盾，革除體製機製積弊，才能讓醫生重塑職業尊嚴，成為一個令人羨慕的陽光職業。
“以藥養醫”等於“以藥毀醫”
畸形的醫療體製，催生了畸形的藥品市場。隻有將“以藥養醫”變成“以技養醫”，才能讓“白大褂”更幹淨、更有尊嚴
2013年，全球知名藥企葛蘭素史克在華部分高管因涉嫌經濟犯罪被立案偵查。據調查，為了打開藥品銷售渠道，該公司大肆向政府官員、醫生等行賄，數額之大，令人震驚。
葛蘭素史克“賄賂門”事件絕非偶然，掀開了醫藥購銷“潛規則”的冰山一角。在我國，藥價虛高是一個公開的秘密，零售價高於出廠價數百倍的藥品並不罕見。在巨大的利潤“蛋糕”中，很大一部分是給醫院和醫生的回扣。羊毛出在羊身上，藥品回扣隻能攤在成本裏，最終埋單的還是患者。商業賄賂，成為藥價虛高的幕後“推手”。
近年來，我國不斷打擊醫藥領域的商業賄賂，不少醫務人員因收受回扣鋃鐺入獄。盡管如此，藥品回扣之風依然盛行。這說明，問題的根源在於“以藥養醫”體製。可以說，畸形的醫療體製，催生了畸形的藥品市場。
“以藥養醫”是我國醫療體製的一個“毒瘤”，被稱為“萬惡之源”。改革開放初期，政府為了彌補財政投入不足，允許醫院實行藥品加成銷售。如今，藥品加成已成為醫院的重要經濟來源，約占醫院收入的四五成。更可怕的是，在藥品銷售的鏈條上，已經形成了一個超級穩定的“生態係統”，利益各方盤根錯節。例如，一種藥品要想進入醫院銷售，必須“過五關斬六將”，層層疏通關係，才能最終進入藥房。但是，這僅僅是藥品銷售的第一步。為了讓醫生多開藥，“醫藥代表”們各顯神通，競相爭奪醫生手中的“處方權”。有的讚助學術會議，有的安排出國考察，有的幹脆赤裸裸給現金……在利益的誘惑下，不少醫生和藥商結成了“利益共同體”。
藥品回扣現象屢禁不止，一個重要原因就是醫生收入太低。跟大多數國家相比，我國醫生的薪酬待遇偏低，無法體現其高風險、高技術的職業特點。同時，我國醫療價格體係扭曲，醫生的勞務技術價值被嚴重低估。“看病的不如算命的”“掛號費不如停車費”成為一個普遍現象。為此，很多醫生心裏感到不平衡，把拿回扣視為“堤內損失堤外補”。甚至連一些院長也認為，光靠“陽光收入”，根本養不住這麼多優秀的醫生。如果沒有其他補償，醫生可能會大量
流失。
為了破除“以藥養醫”體製，北京等地在公立醫院改革試點中，實行藥品零差率銷售，醫院賣藥不再加價，藥品收入缺口由醫事服務費來彌補。然而，此舉雖然切斷了藥品和醫院之間的利益關係，卻無法切斷藥品和醫生之間的利益關係。藥品不再“養醫院”，但仍在“養醫生”。看來，如果不提升勞務技術價值，不讓醫生拿到體麵的“陽光收入”，就很難堵住“回扣暗流”。從本質上說，“以藥養醫”等於“以藥毀醫”。它不僅毀壞了醫生的職業形象，而且破壞了醫療行業的健康生態。因此，隻有將“以藥養醫”變成“以技養醫”，才能讓“白大褂”更幹淨、更有尊嚴。
治理醫藥商業賄賂，既要靠體製改革，也要靠法治建設。醫生是一個維護健康的神聖職業，絕不允許在病人身上牟取私利。美國《醫生收入陽光法案》規定，醫生收受藥企的禮物超過10美元，需要公布名字和內容。如果達到受賄標準，不僅會被吊銷行醫執照，甚至還會被判刑。在這方麵，我國也應拿出“刮骨療毒”的勇氣，以查處葛蘭素史克案件為契機，依法打擊商業賄賂，為深化醫改創造良好的法治環境。
中國人為啥愛吃藥
在美國，買抗生素比買槍還難。醫生之所以不亂開藥，是因為其收入和藥品銷售沒有任何關係，醫生是一個憑技術吃飯的陽光職業
一項網上調查顯示，我國藥品浪費觸目驚心。85%的網友表示自己家裏有剩餘的過期藥，這些藥都被白白扔掉了。據估算，我國每年家庭浪費的藥品價值超過100億元。
中國人對吃藥情有獨鍾。哪怕得個普通感冒，也要買一大堆藥，不管中藥西藥，統統往嘴裏塞。還有人把抗生素當成了“萬能藥”，稍不舒服就來幾粒，就像吃糖果一樣隨意。到醫院裏，如果醫生不給開藥，就認為醫生看病太草率。在醫院門口，人們常常看到患者手裏拎著一大袋子藥，仿佛從超市購物歸來。事實上，很多藥根本吃不完，等到一過期，全部倒進垃圾桶。據統計，2011年我國藥品銷售額突破9000億元，成為世界第三大藥品銷售國。但是，這些藥品能夠被合理使用的僅占一部分。有的是被浪費了，有的是被濫用了。尤其是抗生素的過度使用，不僅白白浪費了資源，而且催生了超級耐藥菌，給公眾健康埋下巨大隱患。
當然，老百姓愛吃藥，和醫生愛開藥密切相關。其實，老百姓的用藥習慣，都是醫生教出來的。在一些農村地區，輸液是最普及的“標準套餐”。不管什麼病，醫生一律給上“三素一湯”（抗生素、激素、維生素、鹽水）。時間一長，老百姓“久病成醫”，也成了“半個郎中”。一有頭疼腦熱，便要求吊瓶輸液。即便是在大醫院，很多醫生開藥也很隨意，有病沒病，都要開藥，而且出手“闊綽”，隻選貴的，不選對的。
其實，發達國家的醫生開藥反而很“小氣”。尤其是在美國，買抗生素比買槍還難。有位企業家帶兒子看病，醫生說就是普通感冒，不用吃藥，回家用溫水給孩子洗澡，物理降溫，幾天就好。可是，他並不接受這種治療方法，一再堅持醫生開處方。結果，醫生開出的處方是：冰淇淋。事後，他才知道，這裏的醫生在診斷不明確時，絕不會貿然開藥。凡是能夠用鍛煉、飲食等方式解決的，就不用藥物治療。另外，在很多醫院，藥品都是拆零銷售，而不是整盒銷售。醫生給患者配的藥，分裝成小紙包，既方便服用，又不會浪費。國外醫生之所以不亂開藥，主要是因為其收入和藥品銷售沒有任何關係，醫生是一個憑技術吃飯的陽光職業。
我國是一個發展中國家，人口多、底子薄、資源少，為什麼還會有藥品浪費現象？根源就在於不合理的醫療體製。我國公立醫院實行“以藥養醫”補償機製，在醫院的總收入中，藥品占了“半壁江山”。如果沒有藥品收入，醫院就會嚴重虧損。由於勞務技術價值普遍偏低，醫生必須通過銷售藥品來補償收入不足。於是，多開藥、多浪費、多消耗，就成了醫院創收的一大“法寶”。因此，要想解決這一問題，必須改革不合理的醫療定價體係，大幅提升醫生的勞務技術價值。同時，破除“以藥養醫”機製，切斷醫生和藥品銷售之間的利益鏈。如果醫生能靠技術養活自己，有一份體麵的陽光收入，就不會再開大處方。目前，北京等地的部分三甲醫院開始推行醫藥分開試點，設立醫事服務費，實行藥品零差率，在一定程度上遏製了大處方。但是，這隻是改革的第一步。雖然醫院和藥品銷售之間的利益鏈切斷了，但手術費、治療費嚴重偏離市場價值，醫生的勞動得不到充分尊重，部分醫生仍靠“大處方”獲取灰色收益。
醫療支出具有無限趨高性。無論窮國富國，如果放任醫療資源浪費，都會發生災難性的後果，政府不堪重負，社會難以承受，百姓怨聲載道。作為一個醫療資源有限的國家，中國更要厲行節約，精打細算，用最少的錢解決13億人的健康問題。
給公立醫院“喂足奶”
政府應根據自身財力，合理確定舉辦公立醫院的數量。也就是說，政府必須明確自己養活幾個孩子，其餘的再放給社會“領養”
最近，一位公立醫院院長抱怨：如果取消以藥補醫，政府補償又不到位，即使提高部分醫療服務價格，依然彌補不了虧損，醫院不就成了“沒奶的孩子”？
此話擊中了公立醫院改革的“軟肋”。目前，我國公立醫院的補償渠道有三個：政府補助、服務收費、藥品加成。遺憾的是，政府補助隻占醫院總支出的10%，而多數服務收費也低於實際成本，藥品加成自然就成了醫院的“命根子”。一些公立醫院大處方屢禁不止，根源就在於不合理的補償機製。
從理論上說，政府是公立醫院的舉辦者，理應盡到辦醫者的責任。就像一個母親，既然把孩子生下來了，就要保證喂足奶，使其健康地活下去。然而，我國政府舉辦的公立醫院數量過於龐大，床位數占各類醫院總床位的90%。由於財力有限，政府維持現有投入已經不易，更不可能再大幅增加投入。同時，盡管醫療服務價格長期偏低，但由於人們對物價太敏感，短期內大幅提升服務價格也不現實。因此，取消以藥補醫遭遇巨大阻力。
既然公立醫院數量太多，政府投入嚴重不足，為何不能讓社會資本參與舉辦呢？例如，一個並不富裕的家庭養了一群孩子，由於奶水不足，個個麵黃肌瘦，偶爾偷吃點零食，還要被訓斥指責。而一個富人家裏沒有孩子，經濟條件優越，希望領養幾個，卻不被允許。十八屆三中全會《決定》指出，社會資金可直接投向資源稀缺及滿足多樣化需求服務領域，多種形式參與公立醫院改製重組。這說明，公立醫院不應排斥社會資本。與其讓孩子們都挨餓，不如讓有愛心、有能力的富人領養幾個。不管誰來養，隻要能讓孩子們活得更好就行。
然而，社會資本參與公立醫院改製重組，需要有明晰的頂層設計。最關鍵的是，政府應根據自身財力，合理確定舉辦公立醫院的數量。也就是說，政府必須明確自己養活幾個孩子，其餘的再放給社會“領養”。堅持公立醫院為主導，並不意味著政府大包大攬，更不意味著政府壟斷醫療資源。隻要市場能辦的，政府就不應壟斷。政府除了保留縣級公立醫院、部分代表國家和區域醫療水平的公立醫院、部分體現公益性的專科醫院以及中醫院之外，其餘的都可以對社會資本開放。
堅持非營利性醫療機構為主體，是我國醫改的基本原則。《決定》指出，鼓勵社會辦醫，優先支持舉辦非營利性醫療機構。然而，目前我國社會辦醫的最大問題是營利性與非營利性不分。按照規定，非營利性醫院享受免稅政策，但不能分紅，贏利部分必須用於醫院發展。但是，很多私立醫院名為非營利性，實則以贏利為目的，一邊享受免稅政策，一邊暗中變相分紅，這是不符合法規的。
也許有人會問，既然舉辦非營利性醫院不能賺錢，除了慈善家，誰還願意投資呢？在這方麵，台灣經驗值得借鑒。按照病床占有率統計，台灣政府辦的公立醫院約占三成，社會資本辦的非營利性醫院約占四成，私立營利性醫院約占三成。社會資本之所以願意辦非營性醫院，一個重要因素就是稅收政策。例如，企業投資辦非營利醫院，就相當於做了慈善捐贈，投資金額可抵扣所得稅。企業辦醫院，既免了稅，又得了名，何樂而不為？可見，鼓勵社會資本優先舉辦非營利性醫院，必須有稅收政策作支撐，否則就會淪為一句空話。
讓更多社會資本進入醫療領域，增加醫療資源總量，是解決看病難的根本出路。而隻有給公立醫院“喂足奶”，給社會資本“打開門”，才能激活醫療市場，形成有序競爭的局麵，滿足人民群眾多層次、多樣化的醫療需求。
該不該取消特需醫療
凡是市場能辦的，政府就不該搶著辦；凡是市場失靈的，才是政府該幹的。公立醫院保基本，私立醫院做高端；政府提供公共產品，市場提供私人產品
據報道，上海市擬剝離公立醫院“特需醫療”，全部放到兩大醫學園區—上海國際醫學園區和新虹橋國際醫學中心，讓社會資本與公立醫院資源對接。有專家提出，特需醫療應該徹底退出公立醫院。
同樣一家醫院，有普通病房，也有特需病房；同樣一位專家，有普通門診，也有特需門診。而普通和特需，價格往往相差十幾倍。這是我國公立醫院的一道獨特“景觀”。上世紀80年代，我國由於缺乏麵向高端人群服務的醫療機構，部分公立醫院開設特需醫療部或國際醫療部，主要針對外賓或高幹等人群。為了滿足公眾的特殊需求，很多醫院又推出了專家特需門診。例如，一名專家普通門診掛號費是14元，特需門診就可達到幾百元。如今，公立醫院特需醫療的“身份門檻”已經淡化。雖然價格不菲，依然供不應求。為此，政府明確要求：控製公立醫院特需服務規模，公立醫院提供特需服務的比例不超過全部醫療服務的10%。
不過，取消特需醫療服務，如同在公立醫院身上“割肉”。長期以來，我國公立醫院的補償機製不合理。一是政府投入不到位，醫院必須靠自我創收維持生存。二是醫療技術服務價格偏低，嚴重背離價值規律，很多普通醫療都是“虧本買賣”，做得越多，賠得越多。因此，特需醫療成為一條特殊的補償渠道，醫院增加收入，醫生獲得補償，誰願意動自己的“奶酪”呢？
公立醫院開設特需醫療，在全世界是罕見的，因為這與公立醫院的公益性質背道而馳。在任何國家，政府舉辦公立醫院，目的都是保障基本醫療，而不是為了追求經濟效益。當前，我國很多大型公立醫院人滿為患，基本醫療服務尚難保障。如果在普通門診和普通病房都供不應求的前提下，盲目增加特需門診和特需病房，難免有少數人擠占多數人的公共資源之嫌，不符合公共利益最大化原則。因此，取消特需醫療是大勢所趨。
也有人認為，社會對特需醫療服務有需求，公立醫院有資源優勢，而私立醫院也不具備服務能力，為什麼公立醫院不能幹，非要把市場讓給私立醫院呢？其實，這是一種錯誤認識。多年來，我國公立醫院定位不清，大病小病通吃，普通特需並舉。很多醫院盲目追求高精尖，偏離了公益性軌道。盡管公立醫院舉辦特需醫療，也是為了滿足公眾多層次、多樣化的需求。但是，公立醫院的首要職責是滿足基本醫療需求。如果公立醫院利用公共資源與私立醫院競爭高端醫療，無疑是一種不公平競爭，既壓縮了社會資本辦醫的空間，也背離了公立醫院的方向。因此，公立醫院應集中精力辦好基本醫療，並逐步實現把基本醫療作為公共產品向社會提供。對於特需醫療服務，完全可以交給社會資本來辦。凡是市場能辦的，政府就不該搶著辦；凡是市場失靈的，才是政府該幹的。公立醫院保基本，私立醫院做高端；政府提供公共產品，市場提供私人產品。這才是醫療資源的最優配置模式。
當然，公立醫院取消特需醫療，是一場利益的博弈，需要有配套政策作支撐。首先，政府作為公立醫院的舉辦者，必須承擔起基本責任，加大財政投入，讓公立醫院“吃得飽”。同時，理順醫療服務價格，讓公立醫院不必依賴特需服務而彌補虧空，讓醫生靠提供基本醫療就能獲得體麵的收入。如果公立醫院連生存問題都解決不了，堅持公益性就成為空談。其次，逐步放開醫生自由執業，既為社會資本辦醫釋放人才資源，也為醫生薪酬市場化創造條件。
俗話說，草盛苗稀。如果公立醫院任憑特需醫療“野蠻生長”，基本醫療的“禾苗”就會被“雜草”吞噬。把基本醫療衛生製度作為公共產品向全民提供，是醫改的重要目標。政府應加快推進公立醫院補償機製改革，為取消特需醫療創造條件，讓公立醫院真正姓“公”。
歸來吧，消失的廉價藥
個別地方政府為了追求政績，錯誤地將“價格合理”理解為“最低價中標”。每次招標，都要將藥價壓低一次。很多國產基本藥物在數次“血拚”之後，變成了“白菜價”
近來，國產甲亢治療藥物甲巰咪唑片全國斷貨，一藥難求，很多患者心急如焚，擔心停藥後病情惡化，而醫生也無可奈何。
廉價藥短缺事件頻頻上演，折射出我國藥物管理政策的“短板”。從凝血八因子到魚精蛋白，再到抗蛇毒血清，每次斷貨的原因都一樣：藥品利潤太低，企業不願生產。雖然政府部門通過緊急協調，暫時解了燃眉之急，但廉價藥持續供應的長效機製並未建立。
廉價經典藥大多屬於國家基本藥物，定價低、利潤薄。目前，我國藥品集中招標采購普遍采取“雙信封製”，即一個信封比質量、一個信封比價格，中標原則是“質量優先，價格合理”。但是，在實際招標中，質量準入門檻很低，實質上是在拚價格。於是，“雙信封”變成了“單信封”，“單信封”變成了“唯低價論”。例如，一瓶青黴素僅包裝成本就達0.17元，但部分省份的中標價竟然是0.17元。當企業持續虧本時，隻能選擇停產。還有個別企業為了降低成本，偷工減料，以次充好。例如，以蘋果皮冒充板藍根，以檢測標誌物代替中藥材等。結果，很多基本藥物雖然便宜了，但質量下降，療效不佳，患者反映“吃了不管用”。
我國推行藥品集中招標采購製度，目的是為了遏製藥價虛高現象，擠幹藥價中的水分，最大限度讓利於民。然而，個別地方政府為了追求政績，錯誤地將“價格合理”理解為“最低價中標”。每次招標，都要將藥價壓低一次。很多國產基本藥物在數次“血拚”之後，變成了“白菜價”“地板價”。而以超低價中標的品種，要麼“有價無市”，要麼“中標即死”。招標業績看起來很美，實際上是“空頭支票”，老百姓並沒有得到實惠。
我國的醫藥企業有五千多家，批準上市的藥品達1.2萬個，涉及的劑型規格有10多萬個。作為政府，很難核實每種藥品的生產成本，更難定出一個公認的合理價格。如果政府幹預過多，給每種藥品限價，很容易出現“降價死”“藥價虛低”現象。如果放任市場調節，一些藥品又會虛高定價。例如，媒體曾報道過一種蘆筍片，出廠價僅15.5元，經過醫藥公司、醫藥代表、醫生等環節，最後到患者手中，價格漲到了213元，利潤達1300%。因此，政府部門似乎陷入了“一管就死，一放就亂”的困境。
從市場經濟的角度看，政府對價格的管製越少越好。凡是市場能夠平衡的，政府就不應插手。因為“看不見的手”遠比“看得見的手”更靈活、更敏感。但是，藥品是關係民生的特殊商品。當前，我國醫療體製積弊重重，藥品已經偏離價值規律軌道。一種藥品，定價越高，回扣越大，市場越火。可見，在藥品銷售領域，“體製的腳”踩住了“市場的手”，畸形藥價的背後是畸形的醫療體製。隻有革除醫療體製弊端，才能讓“看不見的手”發揮作用。
解決廉價藥短缺問題，政府必須有所作為。從短期來說，應改進藥品集中招標采購製度，糾正“唯低價論”的錯誤傾向，既要考慮價格因素，更要考慮質量因素。對於防治必需、用量較大的國家基本藥物，可以實行定點生產、統一定價、統一供應，既讓老百姓得到實惠，也讓企業有合理利潤，同時更能保證質量。
藥價不是一個孤立問題，而是涉及醫療衛生體製的綜合問題。政府部門必須創新管理，