“免費醫療”不是最佳答案
大凡稀缺資源，隻要免費，必然存在浪費，經濟學稱之為“公共品的悲哀”。缺乏必要的利益製衡，個人就不再關心醫療支出多不多，而隻關心自己使用得夠不夠
近期，“免費醫療”成為熱點話題。世界衛生組織官員在北京接受媒體采訪時指出，世界上沒有完全免費的醫療，政府有責任建立醫療衛生服務體係，但個人也有責任。
免費不免費，是指患者在接受服務時是否繳費。天下沒有“免費的午餐”，即使是號稱實施免費醫療的國家，患者看病時也許是免費的，實際上醫療費用已經在個人、企業的稅收或繳納的保險中體現了。俄羅斯的醫療保障製度，沿襲了蘇聯的公費醫療製度，也並非完全的“免費醫療”：居民看病不要錢，但買藥需自付；公立醫院資源短缺，排隊等候現象嚴重。對此，民眾褒貶不一，“免費”之餅並不那麼香甜。
隨著我國保障和改善民生的力度不斷加大，編織起了世界上最大的醫療保障網，實現了基本醫保製度全覆蓋，人們對醫療服務的期望值也越來越高，讓人人享有基本醫療衛生服務，成為醫改重要目標。
但是，我國依然是世界上人口最多的發展中國家，人均收入水平低，城鄉差異大，經濟社會發展不平衡，“東部像歐洲，西部像非洲”的情況並不少見。俗話說：看菜吃飯、量體裁衣。任何一個國家的醫療製度，都必須與經濟社會發展相適應，與國家經濟承受能力相適應，不能過分超前或滯後。符合國情、量力而行、盡力而為的醫療製度，才是最好的。
從國際看，美國是全球最富的國家之一，醫療衛生總費用約占GDP的18%，人均醫療費用支出超過8000美元。沉重的醫療負擔，已經成為美國經濟的絆腳石。其他發達國家也存在類似困擾。這說明，醫療保障必須考慮到財政的可持續增長能力，不能盲目追求高福利，否則會騎虎難下。
大凡稀缺資源，隻要免費，必然存在浪費，經濟學稱之為“公共品的悲哀”。資源是有限的，需求是無限的，尤其是醫療消費，更是具有無限趨高性。這種趨高衝動，既來自患者，也來自醫生。在醫療監管製度不到位的情況下，醫患雙方很容易結成“利益同盟”，過度使用和消耗醫療資源，從而催生“浪費型醫療”。實踐證明，缺乏必要的利益製衡，個人就不再關心醫療支出多不多，而隻關心自己使用得夠不夠。其結果就是，醫療資源難以支撐，患者隻能排隊等候，真正有需求的人無法得到資源，導致新的不公平現象。國際研究認為，在醫療費用支出中，個人自付比例在兩至三成之間最為合理，最有利於節約
資源。
醫療衛生服務分為基本和非基本兩大類。政府主要為基本部分“兜底”，個人主要承擔非基本部分，社會也要承擔一部分責任。在醫療衛生服務上，應體現共同但有區別的責任，建立政府、社會和個人的合理分擔機製，才能兼顧公平和效率。
醫改是一道世界難題，對有著13億人口的中國來說，從國情和實際出發，堅持“保基本、強基層、建機製”的路徑，努力實現全體人民病有所醫，這才是最負責、最務實的做法。
終結“自鋸病腿”式悲劇
當一個又一個貧困者被逼成舉刀自救的“醫生”時，這足以說明一個社會的醫療保障製度“生病”了。“自鋸病腿”事件雖然是個案，但對於社會心理底線的衝擊卻是巨大的
2013年，河北保定清苑縣農民鄭豔良因無力承擔醫療費用，居然用一把鋼鋸、一把小刀“自鋸病腿”。此前，媒體還曾報道過“台州父母自製山寨呼吸機救子”“南通尿毒症患者自製透析機”“北京男子刻章救妻”“重慶農婦剖腹自醫”等事件。類似的悲劇一次次上演，令人痛心不已。
在全民醫保的時代，為什麼還會發生“自鋸病腿”式悲劇？因為我國醫保製度還處於低水平、廣覆蓋的階段，尚不能完全避免家庭災難性醫療支出的發生。以農民鄭豔良為例，他雖然參加了新農合，住院可以報銷一定比例費用，但對於一個貧困家庭來說，自費部分仍是一座沉重的“大山”。由於無法忍受病痛折磨，他隻能選擇“自鋸病腿”。此舉雖然不可思議，卻是無奈的現實。當一個又一個貧困者被逼成舉刀自救的“醫生”時，這足以說明一個社會的醫療保障製度“生病”了。
新醫改以來，我國編織起世界上最大的基本醫療保障網，參保人數超過13億人。但是，城鄉居民的個人自付比例仍居高不下，新農合與城鎮居民住院費用實際報銷比例分別是50%和42%。2012年，我國人均住院費用為6980元，而當年農村居民人均純收入中位數為7019元。這意味著，農民個人自付費用約占人均純收入的一半。根據世界衛生組織的定義，個人自付費用超過了除去生存需要後的家庭收入40%，就屬於災難性醫療支出。據此推算，我國發生災難性醫療支出的家庭不在少數。這說明，我國醫保製度對重點人群的疾病風險保護能力不足。
基本醫療保障製度主要是“保兩頭”，即“保基本”和“保大病”。也就是說，要守住兩條“底線”：既要保證窮人能夠獲得基本醫療，也要保證每個家庭不發生災難性醫療支出。我國醫保製度在“保基本”方麵成效顯著，但在“保大病”方麵仍有較大差距，不僅農村地區因病致貧、因病返貧現象時有發生，而且“一場大病消滅一個中產階級”的事例也不罕見。
我國三項基本醫保製度尚未接軌，城鎮職工醫保報銷比例較高，新農合與城鎮居民醫保報銷水平較低，這就使得收入較高者反而占有了更多的醫療資源。同時，我國醫保製度普遍設置了“支付封頂線”，而非“自付封頂線”。這一製度隻能保證醫保基金收支平衡，而不能保證患者不發生家庭災難性醫療支出。其後果就是，低收入人群患大病後，因無力承擔自付部分，或者放棄治療，或者傾家蕩產。
醫療公平是社會公平的基礎。一個人無論貧富，都應獲得基本醫療保障。《2013世界衛生報告》指出，全民健康覆蓋是實現更好的健康福祉、促進人類發展的有效途徑。所有人都應該獲得他們所需要的衛生服務，且無遭受經濟損失或陷入貧困的風險。
大病保障是社會穩定的“壓艙石”。“自鋸病腿”事件雖然是個案，但對於社會心理底線的衝擊卻是巨大的。它不僅容易引發百姓對自身醫療保障的擔憂，還會動搖其對社會公平正義的信心。我國應逐步完善醫保製度頂層設計，尤其是加快推進城鄉居民大病保險製度，鼓勵商業保險參與大病保障，力爭用最少的費用解決最大多數人的醫療問題，讓百姓早日實現病有所醫的夢想。
多給“張海超們”一點溫暖
貧弱者的生存狀態，是一個社會最精確的文明刻度。人們觀察一個社會的文明程度，並不是看摩天大廈、汽車高鐵，而是看大橋下麵、白雲深處
2012年初，曾以“開胸驗肺”震動全國的河南新密市農民張海超，再次成為輿論焦點。有媒體報道，張海超因買了一輛汽車被當地政府部門取消低保，與低保綁定的新農合隨之失效，醫療費無法報銷。然而，經調查發現，根據鄭州市有關規定，張海超在拿到賠償款後，即使沒有買汽車，也不符合低保標準了。同時，張海超的新農合並未停止，今年還報銷過醫藥費。
媒體之所以對張海超的低保待遇如此敏感，主要是出於對塵肺病患者這個特殊群體的同情。誰都知道，張海超獲得的那筆賠償款，是用斑斑塵肺換來的。即便有了一筆不菲的賠償款，他一家人的生活依然艱難。他和父母都是病人，每年治病要花好幾萬，還要撫養一個孩子。而他的健康“紅利”已經透支殆盡，無法繼續賺錢養家。
不過，和其他病友相比，張海超算是幸運的。因為許多塵肺病患者維權無門，能夠拿到賠償款的寥寥無幾。因此，媒體關注張海超的命運，體現了對弱勢群體的關愛。即便有點“敏感過度”，也是可以理解的。
低保政策是剛性的，不能因人而異，否則就違背了公平原則。不過，對於張海超來說，雖然他不符合低保標準，但仍屬於需要被特殊關照的對象，當地政府完全可以在其他方麵給予幫助，為其解除後顧無憂，而不是冷冰冰地“照章辦事”，這樣更能體現政策的人性關懷。目前，我國存活的塵肺病患者達40多萬，他們和張海超有著同樣的命運，生活更加艱難，卻很少能夠得到媒體的關注。因此，有關部門應從張海超事件中舉一反三，把關愛之手伸向更多的“張海超們”，多給他們一點溫暖。
我們一直提倡以人為本的執政理念。事實上，以人為本不是空洞的口號，而是具體的行動。在很多人的印象中，法律是冷酷無情的。然而，不久前，一個充滿人性的判決卻贏得了公眾的掌聲。北京“刻章救妻”的下崗職工廖丹因騙取醫院治療費17萬餘元，被判有期徒刑3年，緩刑4年執行。這樣一來，他就可以繼續照顧患尿毒症的妻子了。另外，在警方調查取證的3個月時間裏，醫院繼續為廖丹妻子治療，這部分費用並沒有計算到廖丹詐騙的金額中。一個社會的冷暖，恰恰就隱藏在這些細節中。
貧弱者的生存狀態，是一個社會最精確的文明刻度。人們觀察一個社會的文明程度，並不是看摩天大廈、汽車高鐵，而是看大橋下麵、白雲深處，看一個社會如何對待流浪者、貧病者、殘障者、農民工等弱勢群體。為貧弱者留一扇門，是一個文明社會最醒目的“地標”。如果社會最底層的“草根”都能得到嗬護，那也就意味著，每一個人的生活都會有製度保障。
假如有一天，大橋下麵不再有凍死的農民工，醫院門口不再有傾盡家產的求醫者，工廠裏不再有灰塵滿麵的智障者，街頭不再有衣食無著的流浪兒，整個國家將會更有尊嚴。
大病為何成“大災”
一個家庭中，如果有一個人生了大病，就如同倒了一座山、塌了半邊天。相對於自然災害來說，大病就是人間的“地震”和“海嘯”。一場大病，不僅足以拖垮一個普通家庭，而且足以“消滅”一個中產家庭
2012年，我國政府出台大病保險新政策：城鄉居民因患大病產生高額醫療費用，可在基本醫保報銷的基礎上，再次報銷50%。這一政策的社會價值在於，可以最大限度避免城鄉居民發生“家庭災難性醫療支出”，減少因病致貧現象。
“病來如山倒”，這句話既包含了疾病對人體的破壞力，也包含了疾病對家庭的破壞力。一個家庭中，如果有一個人生了大病，就如同倒了一座山、塌了半邊天。相對於自然災害來說，大病就是人間的“地震”和“海嘯”。
不久前，北京下崗人員廖丹為救患上尿毒症的妻子，找人刻了醫院的收費章，為妻子進行“免費”透析治療，4年間騙取醫院治療費17萬餘元。事發後，廖丹被檢方以詐騙罪起訴。在法庭上，廖丹說：“她病成這樣，我總不能掐死她，哪怕有一點錢給她治病，我何必去刻假章？”他的話充滿無奈和悲涼，刺痛了社會的敏感神經。在愛心人士的資助下，他最終退回了贓款，並讓妻子得到了一筆維持治療的善款。
“刻章救妻”的悲劇，暴露了我國大病醫保製度的“短板”。“沒啥別沒錢，有啥別有病”，這是老百姓最樸素的生活經驗。在我國，一場大病，不僅足以拖垮一個普通家庭，而且足以“消滅”一個中產家庭。雖然我國編織起世界最大的全民醫保網，但就保障質量而言，仍處於較低水平。尤其是農民和城鎮居民，年人均醫保費隻有300元左右，抵禦大病風險的能力還很弱。政府提供的基本醫保不足以支付大病所需，而他們自己更沒有購買商業醫療保險的能力。因此，一場大病，無疑就是一場“大災”。
大病保險新政策突破了過去按固定病種報銷的模式，提出了按費用總額報銷的模式。今後城鄉居民無論得了什麼病，隻要發生了高額醫療費用，就可以得到二次報銷，而且醫療費用越高，支付比例越高。此前，我國已將兒童白血病、先天性心髒病、尿毒症、肺癌等20個病種納入重大疾病保障範圍。之所以選擇這些病種，不僅因為其患病人數較多，而且因為其臨床路徑清晰、費用可控、療效確切。不過，這種報銷方式也有局限性。因為人類的疾病有上萬種，誰也無法選擇得什麼病。如果肺癌能報銷，腸癌、胃癌就不能報銷，老百姓往往難以理解，認為有失公平。但是，如果單純按費用總額來報銷，很可能誘導過度治療，使醫保為不合理費用買單。因為很多疾病缺乏統一的臨床路徑，治療方式不同，費用差別很大。如果不能有效遏製過度醫療，大病保障資金投入再多，也可能被消耗殆盡。因此，將按固定病種報銷和按費用總額報銷兩種模式有機結合，是我國大病保險製度的創新。
根據這項新政策，大病保險所需資金不由政府承擔，也不額外向城鎮居民收取，而是從城鎮居民、新農合基金中劃出一定比例，主要是將沉澱的醫保結餘基金用於商業保險，屬於“盤活存量”。相對於大病需求而言，這筆資金肯定是不足的，保障水平也是有限的。開展大病保險，並不能保證所有大病患者都不發生“家庭災難性醫療支出”。少數低收入或發生巨額醫療費用的患者，如果通過大病保險仍不能解決實際困難，則需要通過醫療救助加以解決。因此，大病保險新政策絕不可能“包治百病”，而隻是在一定程度上緩解看病貴。
一個國家的文明程度，往往是以弱者的生存狀況為標誌的。當每一個家庭都不再因病致貧時，國家才會真正成為人民的“靠山”。
讓陽光照進醫保“黑洞”
在信息不對稱的情況下，醫生擁有較大的“自由裁量權”。如何用最小的代價破除醫療機構的信息壟斷？最有效的辦法就是公開信息。陽光是最好的“防腐劑”，公開是最好的“監視器”
近日，鄭州一位市民反映，某民營醫院與參保人勾結，把醫保卡當成“提款機”，非法詐騙醫保基金，侵吞公眾“救命錢”。經調查，這家醫院3年涉嫌詐騙28人次，醫保部門追回涉案金額14萬餘元。
冒名住院、分解住院、掛床住院、過度開藥、重複就診等騙保事件頻頻發生，暴露了我國醫保管理製度的漏洞。目前，我國已經建立了覆蓋全民的醫保製度，編織起了全球最大的醫保網，但醫保資金管理仍很滯後，“救命錢”尚缺“安全閥”。
從理論上說，醫保機構是患者利益的“代理人”。然而，我國醫保機構的管理重點是控製患方報銷，而非控製醫方的過度治療。管理者不像是患者的“代理人”，反而成了居民醫療費用報銷的“檢察官”，這無疑是一種“監管錯位”。醫療消費屬於被動消費，相對而言，醫療機構發生“道德風險”的現象更為普遍。因此，隻有把監管重點方放在醫療機構，才能從源頭上避免醫保資金被侵蝕。
目前，我國的醫保支付方式仍是按服務項目付費，這實質是在鼓勵醫生過度治療。隻要在醫保報銷目錄範圍內，醫生就會想方設法多做項目，誘導消費。而國際上早已淘汰了這種落後的支付方式，普遍實行按疾病診斷相關組付費、按病種付費等。所以，不改革醫保支付方式，“浪費型醫療”就不會終結。
醫保資金監管是一道世界性難題。由於醫療服務具有高度的專業性和技術性，醫保機構很難評價醫生的服務是否合理，因而在與醫生的博弈中常常處於劣勢。在信息不對稱的情況下，醫生擁有較大的“自由裁量權”。對於不利於己的政策，醫生要麼強調醫學技術的局限性，要麼強調疾病的特殊性，從而增加了醫保控費的難度。為了打破醫療機構的信息壟斷，醫保機構往往需要耗費大量的人力物力，才能跟蹤掌握醫療成本、醫療行為等信息，由此導致了一場昂貴的“信息競賽”。
那麼，如何用最小的代價破除醫療機構的信息壟斷？最有效的辦法就是公開信息。俗話說：“不怕不識貨，就怕貨比貨。”雖然醫患之間存在嚴重的信息不對稱，但隻要把所有醫療機構的診療費用信息公之於眾，“信息壁壘”就會土崩瓦解。例如，在北京三甲醫院中，同樣是做冠狀動脈搭橋手術，有的醫院平均住院費不足7萬元，有的卻高達11萬元。同樣的手術，為何費用如此懸殊？醫保部門順藤摸瓜，就很容易發現漏洞，堵住不合理支出。而患者也能夠在比較中進行鑒別，選擇技術好、費用低的醫院就醫，逼迫靠增加消耗獲利的醫院節約費用。同時，醫保部門向所有患者公開醫保報銷費用清單，讓每位患者自己審查賬目，如果發現不合理費用，可以舉報並獲得獎勵。
陽光是最好的“防腐劑”，公開是最好的“監視器”。倘若醫保機構能夠以信息公開為突破口，建立專業監督與全民監督相結合的新機製，醫保“黑洞”就不難堵住。
回扣也是“癌細胞”
“癌細胞”之所以泛濫，與其生長的環境密不可分。藥品回扣現象的發生，有著深刻的社會根源。改變不合理的醫療體製環境，才是清除“癌細胞”的治本之策
2013年，內蒙古包頭市某醫院７名醫生因涉嫌收取200多萬元的藥品回扣，被檢察機關批捕。為此，中國醫師協會呼籲全國醫師加強自律，杜絕大處方，防止過度醫療。
在我國，大處方現象非常普遍。大處方的背後，往往隱藏著一條灰色的利益鏈。由於藥品回扣具有隱蔽性，究竟有多少醫生收受，很難準確統計。但是，老百姓深惡痛絕的藥價虛高，確實與藥品回扣有關。例如，在處方藥銷售中，有一個獨特的現象叫“降價死”。即一個藥品如果定價太低，很快就會成為“棄兒”。由於回扣空間被擠壓，醫生不願使用，代理商不願經銷，企業隻能被迫停產。這說明，回扣在很大程度上主導著處方藥的銷售。即便是在實行藥品零差率銷售之後，醫院失去了賣藥的動力源，但醫生和藥品之間的“隱形利益鏈”並未斬斷，回扣現象依然存在。
毫無疑問，收受藥品回扣是一種違法行為，不僅腐蝕了醫生的職業精神，敗壞了白衣天使的形象，而且加劇了醫患關係緊張，堪稱醫療行業的“癌細胞”。“癌細胞”之所以泛濫，與其生長的環境密不可分。藥品回扣現象的發生，有著深刻的社會根源，絕不是單純靠反商業賄賂能夠解決的。改變不合理的醫療體製環境，才是清除“癌細胞”的治本之策。
長期以來，我國醫生的勞務技術價值嚴重偏低，醫生的合法收入無法體現其勞動價值。為了彌補收入不足，一些醫生靠技術尋租，從大處方中牟取不正當利益，從而催生了藥品銷售的“潛規則”。隨著時間的推移，越來越多的醫生深陷其中，不能自拔。有的醫生將回扣視為其勞動價值的“合理補償”；也有的醫生認為“不收白不收”，存在法不責眾的僥幸心理。結果，很多醫術高超的醫生成了藥品回扣的犧牲品，有的名譽掃地，有的鋃鐺入獄，令人扼腕痛惜。惟有從醫療製度改革入手，才能避免更多的醫生重蹈覆轍。
從全球範圍看，醫生屬於高收入階層。讓醫生拿高薪，體現了人類對生命的尊重。尊重醫生，就是尊重生命。相比之下，我國醫生勞動強度很大，陽光收入卻很低，不足以體現其勞動價值。這主要是因為，我國大多數醫生都固定在一家公立醫院，屬於事業單位人，其薪酬隻能參照事業單位標準製定，而不能根據市場定價。因此，隻有將醫生從事業單位解放出來，使其成為自由流動的多點執業者。如果醫生既不想失去事業單位的“金飯碗”，又想拿到令人羨慕的市場化薪酬，顯然是不可能的。
現代經濟學之父亞當•斯密認為，在一個社會中，醫生和律師的勞動報酬應該比較高。目前，我國的律師已經成為自由人，而醫生仍是單位人。因此，讓醫生成為自由人，既是國際慣例，也是醫改的大趨勢。當醫生成為自由人後，其人力資本價值由市場決定。醫生真正靠技術吃飯了，就能過上體麵而有尊嚴的生活。在多點執業的市場競爭中，稀缺人力資源將獲得合理的市場定價，優秀的醫生擁有豐厚的報酬。而任何一家醫院高薪聘請醫生後，絕不會允許其收受回扣，敗壞醫院聲譽。這就是市場經濟的聲譽機製。