2.3 建立糖尿病病人檔案，長期隨訪
由社區醫生為糖尿病病人建立檔案，詳細記載患者的一般情況、家庭史、生活習慣、體格檢查、發病時間、聯係方式、接受治療情況，特別是血（尿）糖情況、用藥情況、過敏史、有無並發症以及治療、保健指導和追蹤訪視記錄等，資料錄入微機，實行計算機動態管理。社區醫師全麵掌握每位患者的情況及問題，為訂製有針對性的治療與健康教育計劃提供依據。定期對患者進行電話隨防，督促複診。在電話隨診中可以科學指導患者的治療、保健，並通過問診初步了解患者目前情況、近期病情的變化以及複查的安排等等。
2.4 飲食治療指導
樹立正確的進食觀，合理控製總熱量攝入，根據患者具體需要和生活習慣等幫助製定合理健康的平衡膳食，各種營養物質攝入均衡，定時定量進餐，如使病人體重下降到正常標準5%以下，常可使本病得到滿意控製。
2.5 運動治療指導
運動應循序漸進、量力而行、持之以恒，最好選擇有氧運動。血糖>14-16mmmol/L、明顯低血糖、急性代謝並發症、嚴重心腎並發症的患者不適宜運動鍛煉。可以進行運動鍛煉的患者每周至少鍛煉5～6次，每次約半小時左右，鍛煉時合適的心率每分鍾約為170減去年齡的餘數，鍛煉後應有舒暢的感覺。
2.6 藥物治療
包括口服降糖藥物和胰島素。對糖尿病患者要製定個體化的血糖控製目標，合理選擇藥物，定期監測血糖。需用藥物幹預的患者，需注意避免低血糖的發生，嚴格的血糖控製會增加低血糖的風險，應遵循積極而穩妥的治療策略，過於激進的降糖治療措施可能不利於患者的預後。
2.7建立完善的雙向轉診製度
對於半年內血糖控製不佳，慢性並發症檢查、急性並發症處理等情況，及時轉上級醫院診治。通過雙向轉診的實施，形成醫院與社區之間暢通的雙向溝通和無縫聯接。
3 小結
糖尿病的防治，主要是把好三道防線：一級預防樹立正確的進食觀，采取合理的生活方式。二級預防定期測量血糖，以盡早發現無症狀性糖尿病。三級預防糖尿病人很容易並發其他慢性病，患者多因並發症而危及生命。因此，要對糖尿病慢性合並症加強監測，做到早期發現，早期預防，使病人能長期過上接近正常人的生活。通過社區管理，對努力提高糖尿病患者生命質量，減少醫療花費具有重大意義。