公益性醫療體製下公立醫院 過度醫療的成因與影響
前沿
作者：呂本友
一、公益性醫療體製下的公立醫院的過度醫療
醫療服務的公益性體現在政府對醫療保險的財政補貼方麵。衛生部統計資料顯示，2010年公立醫院總收入9699.2億元，其中財政補助收入79.3億元，占總收入的8.17%，業務收入8851.2億元，占總收入的91.25%。公立醫院經營性必然激勵公立醫院增加醫療服務的供給，利用信息優勢與市場壟斷地位誘導需求，造成過度供給，從而形成過度醫療並造成醫患之間信任的缺乏而導致醫患衝突。
（一）公立醫院市場化經營體製下醫生對醫療服務的過度供給
過度供給是指醫生利用信息不對稱優勢，為患者提供不必要的或價格過高的醫療服務，這被稱為“供給誘導需求”。醫生誘導患者的動機是維護自身的利益，Mcguire(2000)認為醫生出於防禦性的動機而誘導患者，醫生為了避免由於疏忽而導致的責任，即使知道一項檢查或治療並不需要，也會提供這些服務。在醫療環境惡化使醫生成為高危職業情況下，醫生做出醫療供給決定時首先考慮的是“自保”，為防範患者對醫療行為提出質疑和追究而增加醫療檢查項目，盡量避免采用有效但風險較高的治療方案，或者拒絕治療風險較高的病人。醫生的“防範性醫療”不但增加了醫療費用，而且降低了治療的效果。
（二）過度醫療導致醫療費用的過度增長
我國醫療服務製度與醫療保障製度的設計都是以大醫院為中心，大型公立醫院依靠政府的扶持與市場競爭優勢壟斷了國內的優質醫療資源，為患者提供包括身體檢驗、健康谘詢等在內的一站式醫療服務。患者存在名院名醫情結從而形成了對大醫院的偏好，隻要有可能一定到大地方的大醫院看病，致使醫療服務過度集中在大醫院，結果造成大醫院人滿為患。大醫院醫療服務的價格要大於小醫院的價格，再考慮到大醫院就醫而增加的交通、住宿、夥食等方麵的費用，必然帶來患者就醫成本的增加，特別是對低收入群體來說，昂貴的醫療費用遠遠超過他們的承受範圍。
（三）公益性醫療體製下醫患糾紛的形成
為了限製醫療服務的過度供求導致的醫療費用過快增加，醫療保險製度對醫療保險基金的支付進行了嚴格的控製，采取設立了起付線、封頂線、基本藥品目錄、基本檢查項目等多種形式的個人付費規定，致使患者要負擔較大比重的醫療費用。從1999年至今，全國城鎮基本醫療保險基金結餘率都在20%以上，到2012年底，全國城鎮基本醫療保險累計結餘7644億元。醫療保險基金大量結餘降低了醫療保險的水平，加重了患者的負擔，降低了醫療服務的公益性。當患者支付昂貴的醫療費用就會認為應該獲得相應的治療效果，一旦出現醫療事故或者僅僅是對醫生不滿意，就會引發醫患糾紛。
二、公立醫院的過度醫療引發醫患衝突
醫患雙方的利益對立是醫患衝突的根源，醫患利益的對立表現為公益性醫療服務的社會福利性與公立醫院的營利性之間的矛盾。Culyer(1989)認為醫患關係中存在的“激勵不相容”，在患者和醫生的利益發生分歧時，醫生會做出違背患者的利益的行為。在公益性醫療服務體製下，醫生的過度供給表現出的“防範性醫療”導致醫療費用上升的同時也導致了治療效果下降，當醫療費用與治療效果超過患者對公益性醫療服務的預期時會引發醫患糾紛，如果醫患之間缺乏有效的約束機製，醫患糾紛就會轉化為醫患衝突。
（一）公立醫院的營利性使醫患之間缺乏信任
醫療服務是一種信譽商品，是消費者依賴朋友、鄰居或其他人群提供信息的商品，市場化經營方式下的醫生很難獲得患者的信任（舍曼·富蘭德，1996）。公益性醫療服務要求公立醫院以非盈利的方式提供公益性醫療服務，而公立醫院的經營性則要求醫院以營利為目標，醫生在提供醫療服務時首先考慮的是自身的利益。當患者支付的醫療費用超過了他們的預期時，會認為是醫生的過度醫療行為帶來的結果，再考慮到社會存在的醫藥回扣等現象，患者難以信任醫生，並把這種不信任情緒擴展到醫生的正常醫療行為，加重醫患之間的矛盾。