3 討論
結節病本身為少見病，又因本病臨床缺乏特異性，導致臨床早期診斷困難，我院呼吸科門診自2001年3月～2012年11月僅發現5例結節病患者，其中3例結節病患者為常規健康體檢時發現，另2例結節病患者僅有活動後氣短症狀，所以不易引起臨床醫師注意，臨床易誤診或漏診。以上5例結節病患者具有以下特點：發病年齡均為中青年，與既往文獻報道相似[1]，多數結節病患者臨床缺乏特異性，僅2例結節病患者具有活動後氣短表現，另3例結節病患者均為常規健康體檢發現，胸CT掃描均提示雙肺門及縱膈淋巴結腫大，開始均疑診肺癌，最後確診均靠支氣管鏡或縱膈鏡下縱膈淋巴結活檢[2]。雖然，結節病患者胸部影像學表現有多種多樣形態，如果中青年人群注重定期健康體檢，多數結節病患者可在臨床症狀出現前發現並得以確診。結節病可累及肺實質、肺間質、肺門及縱隔淋巴結，具有提示臨床診斷意義的影像為雙肺門淋巴結對稱性馬鈴薯樣腫大[3，4]，並有氣管旁右側淋巴結腫大[5]。本研究5例結節病患者中發現3例患者雙肺門淋巴結腫大，符合以上影像學改變。
目前結節病發病原因仍不清楚，但多數學者認為與以下因素有關：①遺傳因素：結節病可能是一種多基因遺傳病。其中白細胞組織相關抗原（HLA）與結節病密切相關，因人種不同，其表達型也不同[6]。②免疫學因素：結節病患者存在細胞免疫和體液免疫異常，結節病患者外周血T淋巴細胞總數降低，T淋巴細胞對外來抗原刺激的反應性下降，體液免疫異常主要表現為血清免疫球蛋白尤其是抗病毒和支原體的IgG增加和循環免疫複合物的增加[7]，T淋巴細胞可通過增殖和趨化至肉芽腫中心的周圍聚集也促進了肉芽腫的形成。③T淋巴細胞受體基因片段AV2s3陽性細胞增多，提示T細胞受體質和量的變化也可能與結節病發病有關[7]。
美國胸科學會（ATS）與歐洲呼吸學會（ERS）對結節病診斷有以下共識：①原因不明；②多係統受累，尤以肺、眼、皮膚受損居多；③中青年發病；④病理為非幹酪樣上皮樣肉芽腫，排除其他已知原因；⑤免疫特點：皮膚遲發型過敏反應受抑製，病變處Th1反應增強[8]。結節病患者無症狀者超過50%，部分結節病病例為常規健康體檢發現，本次報道5例結節病患者，有3例患者為常規健康體檢時發現。由於90%以上結節病患者有肺侵犯，可有咳嗽、胸痛等呼吸係統症狀，因此，當出現以上呼吸係統症狀時，應警惕結節病存在，以減少漏診發生率。當呼吸科患者就診時，患者具備皮膚結節性紅斑、發熱、多關節炎及雙側肺門淋巴結腫大時，此為具有診斷價值的Lofgren綜合征，可在無病理檢查條件下診斷結節病，且患者預後良好[8，9]。
本研究5例結節病患者中3例行糖皮質激素治療，治療8～12個月後，2例結節病患者查胸部影像學正常。1例結節病患者經10個月臨床觀察，影像學明顯改善，提示糖皮質激素對結節病有一定療效。目前認為糖皮質激素是治療結節病的首選藥物，由於急性結節病（發熱、結節性紅斑和關節炎）及無症狀不伴有胸外結節病的Ⅰ期患者，一般均可自然緩解，對以上類型患者暫可不應用糖皮質激素治療。目前應用糖皮質激素指征[1]：①Ⅰ期結節病患者且有血清高血鈣症或動態觀察血管緊張素轉換酶（SACE）仍升高，提示病變活動者。②Ⅱ、Ⅲ期結節病有臨床症狀且肺功能檢查有異常改變或心髒傳導阻滯者。③眼色素層炎。④中樞神經係統受累。⑤脾大發熱、體重下降、進行性肝髒受累、腎功能不全或同時伴有皮膚改變。目前針對結節病應用糖皮質激素推薦用法：給予強的鬆或強的鬆龍口服治療，晨起後一次頓服，劑量為（30～40）mg/d，病情較重者可增加至（40～60）mg/d，開始1個月內每周檢查SACE 1次，以後每月複查1次直至穩定，糖皮質激素應用1個月後，劑量可依據病情變化遞減，至3個月時約減至10 mg/d，糖皮質激素應用時間應在1年以上。近期有學者報道，部分國外試驗提示腫瘤壞死因子抑製劑英夫利昔單抗（infliximab，IFX，商品名為Remicade）對結節病患者治療有效，與安慰劑組比較肺功能檢查用力肺活量改善，血清血管緊張素轉化酶水平下降，但結節病患者肺外改變與安慰劑組比較無顯著差異，療效尚需大規模臨床觀察進一步證實[10]。