正文 第38章 糖尿病的科學調養指南(2)(1 / 3)

胰島素不能冰凍保存,避免溫度過高、過低(不宜>2℃或<30℃)及劇烈晃動。我國常用製劑有40u/ml和100u/ml這兩種規格,使用時應注意注射器與胰島素濃度含量匹配。為了使注射時間和胰島素作用高峰盡可能接近餐後血糖高峰,又有一種快速吸收的人胰島素類似物即lysprolys(B28)pro(B29)問世,將其B鏈上天然氨基酸順序28位與29位倒位,成為B28。賴氨酸、B29脯氨酸,這些改變導致分子自聚力降低,這種製劑比皮下注射一般胰島素有較快的藥物代謝動力學作用,可於進餐時注射,持續約4小時,低血糖發生率低,無免疫源性。

某些患者需要混合使用短、中效胰島素,市場上有各種比例的預混製劑,患者可按情況選用。此外,胰島素“筆”型注射器使用預先裝滿胰島素的筆芯胰島素,因此不必抽吸和混合胰島素。胰島素筆可以使用短效、中效或預混胰島素,使用方便且便於攜帶。

(3)使用原則和劑量調節

無論哪一種類型糖尿病,胰島素治療應在一般治療和飲食治療的基礎上進行,並按患者反應情況和治療需要作適當調整。

對Ⅱ型糖尿病患者,可選用中效(NPH或lente)胰島素,早餐前30分鍾皮下注射,1次/天,開始劑量約為4~8u,根據尿糖和血糖測定結果,每隔數天調整胰島素劑量,直至取得良好控製。例如,晚上尿糖陰性,早晨空腹血糖接近正常,而午餐前尿糖仍強陽性者,可用中效與速效胰島素混合使用(一般按70:30比例)。若早晨空腹血糖下降不滿意,可注射中效胰島素2次/天,早餐前的胰島素劑量約為全日量的2/3,晚餐前的胰島素劑量為全日用量的1/3。也可將中效胰島素與速效胰島素混合使用,早餐前大致按2:1比例,晚餐前大致按2:1或1:1比例。

I型糖尿病患者用上述方法常不能達到滿意控製,需強化胰島素治療,例如每天多次注射胰島素。有如下幾種方案可供選擇:①早餐前注射中效和速效胰島素,晚餐前注射速效胰島素,夜宵前注射中效胰島素。②早、午、晚餐前注射速效胰島素,夜宵前注射中效胰島素。

③早、午、晚餐前注射速效胰島素,早餐前同時注射長效(Ultralente或PZI)胰島素。或將長效胰島素分2次於早、晚餐前注射,全日量不變。

采用強化胰島素治療方案後,有時早晨空腹血糖仍然較高,其可能原因有:

1.夜間胰島素作用不足。

2.“黎明現象”,即夜間血糖控製良好,也無低血糖發生,僅於黎明一段短時間出現高血糖,其機製可能為皮質醇、生長激素等對抗激素分泌增多所致。

3.Somogyi現象,即在夜間曾有低血糖,因在睡眠中未被察覺,繼而發生低血糖後的反應性高血糖。夜間多次(0時、2時、4時、6時、8時)測定血糖,有助於鑒別早晨高血糖的原因。

強化胰島素治療的另一種方法是持續皮下胰島素輸注。將放置速效胰島素的容器,通過導管分別與針頭和泵連接。針頭置於腹部皮下組織,用可調程序的微型電子計算機控製胰島素輸注,模擬胰島素的持續基礎分泌(通常為0.5~2μ/h)和進餐時的脈衝式釋放,胰島素劑量和脈衝式注射時間均可通過計算機程序的調整來控製。隔天更換1次注射部位,以避免感染及針頭堵塞。

嚴格的無菌技術、密切的自我監測血糖和正確與及時的程序調整是保持良好血糖控製的必備條件。采用強化胰島素治療時,低血糖症發生率可增加,應注意避免並及早識別和處理。2歲以下幼兒、老年患者、已有晚期嚴重並發症者不宜采用強化胰島素治療。一部分I型糖尿病患者在應用胰島素治療後一段時間內病情部分或完全緩解,胰島素劑量減少或可以完全停用,稱為糖尿病蜜月期,但緩解是暫時的,其持續時間自數周至數月不等,一般不超過1年。蜜月期發生的機製未完全明了,推測與患者殘存胰島功能自發性恢複有關。人工胰島由血糖感受器、微型電子計算機和胰島素泵組成。葡萄糖感受器能敏感地感知血糖濃度的動態變化,並傳給電子計算機,指令胰島素泵輸出胰島素,模擬胰島β-細胞分泌胰島素的模式。由於技術上及經濟上的原因,未能廣泛應用。

1993年,DCCT(糖尿病控製與合並症試驗)研究報告了美國和加拿大的29個醫學中心對1441例I型糖尿病患者進行為期近10年前瞻性研究。結果表明,用胰島素強化治療嚴格控製血糖接近正常水平,在I型糖尿病患者能有效地延緩糖尿病視網膜病變、腎病和神經病變的發生或減慢其發展。1998年UKPDS(英國前瞻性糖尿病研究)通過對4000多例Ⅱ型糖尿病病例的研究,結果也表明強化血糖控製能減少並發症的危險性。

糖尿病患者在急性應激時,例如重症感染、急性心肌梗死、腦血管意外或急症手術等,容易促使代謝紊亂迅速惡化。因此,不論哪一種類型糖尿病,也不論原用哪一類藥物。均應按實際情況需要,使用胰島素治療以度過急性期。對老年、合並急性心肌梗死或腦血管意外的患者,尤其應注意避免發生低血糖,血糖水平以維持在6.7~11.1mmol/L。(即120~200mg/dl)為宜,待急性並發症痊愈或緩解後,再按病情調整糖尿病治療方案。