三、臨床診斷思路
（一）想到RVH
內科醫生每天麵對龐大的高血壓人群，不可能對每一個高血壓患者，按繼發性高血壓的診斷程序加以檢查，對RVH也是如此，隻有對高度懷疑有RVH者才進行篩選和進一步鑒別診斷。隻有掌握了這些臨床特點才不會漏診在門診工作中使應該得到進一步檢查的患者，使不需要進一步檢查的患者免去精神上及經濟上的不必要的損失。
（二）懷疑RVH
具備以下臨床特點者應懷疑RVH之可能：
（1）35歲以下，尤其是35歲以下的女性高血壓發病者。
（2）50歲以上的急進性惡性高血壓患者或患者原為慢性良性高血壓後轉為惡性急進性高血壓者。
（3）無高血壓家族史。
（4）高血壓病程短、進展快、呈惡性、急進性進展。
（5）口服一般降壓藥療效不理想，而對ACEI反應好。
（6）血壓呈陣發性增高，並能夠排除是外嗜鉻細胞瘤者。作者診斷過3例因陣發性血壓增高於外院，診斷為嗜鉻細胞瘤行剖腹探查者，後經腹主動脈顯像證實為RVH，手術糾正狹窄的腎動脈後血壓降至正常。
（7）四肢血壓不對稱和（或）無脈症者。
（8）有缺血性眼底改變者。
（9）腹、頸部有血管雜音者。注意聽雜音時聽診器壓迫頸、腹部不能用力太大。
（10）尿蛋白弱陽性及血肌酐輕度升高者。
（11）血漿鉀濃度降低者，一般在30～35mmol／L之間。
四、特殊檢查
上述臨床特點不大可能同時表現在同一患者身上，鑒於RVH是繼發性高血壓中發病率較高者，以及近年來多項有意義的無創傷性檢查的問世，對那些具備部分臨床特點，又對造影劑無過敏反應者均應進一步檢查，使RVH能被及時發現、及時治療。其各項特殊檢查的順序原則是先作簡單的，後作複雜的；先作無創傷性的，再作有創傷性的檢查。
（一）腹部超聲
了解兩側腎髒形態、大小及位置等。RVH患者多表現兩側腎髒不對稱，有時一側較小，形態不規則甚至形成萎縮腎，另一側代償性肥大。超聲多普勒（Doppler）可檢查腎動脈形態及血流情況。
（二）周圍靜脈血的血漿腎素活性加Coptopril試驗。
（1）原理：從理論上講，RVH的起因是狹窄的腎動脈使PRA增加，從而使血壓增加。但在實踐中，周圍靜脈血PRA對RVH診斷的敏感性及特異性隻有57%～66％，這可能與非患側腎髒分泌PRA受抑製有一定關係。後於1980年Case等提出一次性口服開博通125～50mg，1～2小時後取周圍靜脈血查PRA可提高其對RVH的敏感性的檢查方法。因為開博通作為轉換酶抑製劑（Angiotensin-Conver-tingEngymeInhibitors，ACEI）可使AngⅡ生成減少，進一步使腎上腺皮質醛固酮分泌減少，從而通過血容量的減少而減少了對腎素分泌的抑製作用。使RVH的高腎素狀態得以表現出來。
（2）方法：①盡可能停用所有降壓藥3周，如病情不允許則必須停用利尿劑3天以上；②患者坐位休息20min後開始測血壓三次取平均值；③取周圍靜脈血為標本a；④口服開博通25mg後15分鍾、30分鍾及60分鍾分別測血壓；⑤口服開博通後60分鍾取血為標本b。⑥標本a及b均測PRA為PRAa及PRAb。
（3）結果判斷：陽性結果標準為①PRAb≥12ng／（mL·h）；②（PRAb—PRAa）≥10ng／（mL·h）；③如PRAa≥3ng／（mL·h）；則（PRAb—PRAa）／PRAa≥15；④如PRAa<；3ng／（mL·h）；則（PRAb-PRAa）／PRAa≥40。
（三）核素腎功能顯像及開博通試驗
ACEI主要通過抑製體內循環中的轉換酶而抑製AngⅡ的生成。AngⅡ在周圍血中濃度降低的同時使腎小球出球小動脈收縮作用降低，從而使腎灌注壓下降，腎小球濾過率下降。ACEI所以產生如此作用，其主要的原因是AngⅡ主要作用於腎小球的出球小動脈使其收縮，這原本是使腎髒供血減少時為維持腎小球濾過率的一種保護機製。當RVH時，ACEI破壞了這種保護機製，從而使缺血狀態更容易地暴露出來，增加了對RVH診斷的敏感性及特異性。有人認為，口服開博通後周圍靜脈血的PRA測定及口服開博通後核素腎功能顯像是目前對RVH最佳的無創傷性篩選方法。需警惕的是，在輕度腎缺血時可能出現部分假陰性結果，在腎實質病變時可能出現部分假陽性結果。