直腸癌保肛術後發生吻合口漏的臨床分析
臨床探討
作者：宋文玖 彭維江 高誌成
[摘要] 目的 探討經腹直腸癌根治術（Dixon）後發生吻合口漏的原因和防治方法。 方法 回顧性分析在我院2004年9月～2012年6月行經腹直腸癌根治術（Dixon）的107例臨床資料，所有病例根據腫瘤距肛緣的距離即上段≥8 cm和下段 0.05），具有可比性。
1.2 方法
所有手術均嚴格執行TME手術規範。切除範圍遠端腸管切緣距腫瘤下緣距離均≥2 cm，近端腸管切緣距腫瘤上緣距離≥15 cm，術後病理證實兩端切緣均無癌細胞殘留，直視下電刀銳性分離，根據直腸遊離程度、骨盆大小、腸管口徑不同而選用不同方式離斷腸管，用閉合器或切割縫合器處理遠端腸管，遠端腸管兩角常規間斷縫合2～4針，近端腸管用荷包鉗處理，再根據腸管口徑而選用不同規格的管狀吻合器行結直腸端-端吻合，吻合口常規間斷加縫6～8針，檢查吻合口無張力，血循環良好，創麵無活動性出血，予以0.45%低滲鹽水1 000 mL加5-FU 1.0 g局部衝洗，關閉盆腔腹膜，根據吻合口高低行盆腔（盆腔腹膜內側）和骶前（盆腔腹膜外側）分別留置自製雙管引流。對於術中發現腸壁水腫明顯、低位吻合口加強縫合困難者、有嚴重合並症等情況，予以預防性回腸末段造瘺。術後常規抗感染，腸外高營養支持5～7 d，糾正貧血、低蛋白等治療措施，留置胃管3～5 d，腸功能恢複後予以拔除，引流管根據引流液性狀和引流量以及是否有吻合口漏的發生而決定拔管時間，若術後恢複順利，引流管7～10 d拔除。
1.3 統計學處理
采用SPSS 14.0統計學軟件包進行分析，計數資料采用χ2檢驗，P 2.0 cm，遂立即行回腸末段雙口造瘺術，術後12 d拔除引流管，3個月後行腸鏡檢查漏口已愈合而行回腸末段造瘺還納術。本組無死亡病例。由表1可見，吻合口漏發生情況與患者年齡、有無合並症、腸梗阻及吻合口位置相關，差異有統計學意義（P
3 討論
吻合口漏是直腸癌行Dixon術後常見的嚴重並發症之一。漏口常靠近下消化道的末端，漏出物含菌量高，可造成盆腔及腹腔的嚴重感染，甚至死亡；並會增加直腸癌術後局部複發的機會，降低了術後5年生存率[4]。本組資料結果顯示高位前切除術組吻合口漏發生率明顯低於低位前切除術組，差異有統計學意義（P
從本組資料結果我們分析直腸癌行Dixon術後發生吻合口漏原因有以下幾點：①吻合口位置。低位吻合是發生吻合口漏的顯著因素，吻合口越低，危險性越高[5]。其原因可能是：腫瘤位置越低，術野顯露越差，術中操作越困難，吻合欠準確，對遠端直腸的操作較大，直腸上下血管主幹及骶正中動脈均要離斷，吻合口近遠端腸管血供不良，結腸下移在盆腔行程越長，若近端結腸及其係膜遊離不充分，會增加吻合口張力，術後肛門括約肌反射性緊張收縮，致使吻合口越接近肛門，張力越大等。在腫瘤分期相同的情況下，腫瘤位置越低，手術範圍及創傷就會越大，降低局部抗感染能力，增加細菌汙染的機會，影響局部組織修複和愈合[6]。②性別差異。男性患者發生吻合口漏的比例比女性高。有研究報道：男性是吻合口漏發生的一個獨立危險因素。因為男性骨盆比女性更狹窄、更深，術中視野較小，手術操作較困難；而女性骨盆較寬，利於直視下操作，從而減少了直腸殘端的損傷，發生吻合口漏的概率較低[7]。③全身疾病及營養狀態。合並有糖尿病、高血壓、貧血、低蛋白等的直腸癌患者較無合並症的發生吻合口漏的比例大。糖尿病患者有全身代謝異常，組織愈合能力和抗感染能力均較差，易發生感染和炎性反應致吻合口漏；貧血、低蛋白患者易致腸壁水腫，組織代謝不良，影響吻合口愈合；高血壓患者易合並動脈硬化，影響吻合口的血循環，發生吻合口漏的風險增加。④是否存在腸梗阻。合並腸梗阻患者易發生吻合口漏。原因是出現腸梗阻後近端腸壁水腫，局部血循環障礙，腸內容物較多，術前腸道準備困難，易並發感染，往往吻合不滿意，術後吻合口漏的發生率較高[8]。當然產生吻合口漏的原因較多，常常並非由單一因素造成，吻合口局部張力、吻合口病變殘留、縫合技術操作不規範、腫瘤分期和惡性程度、術前輔助放療、腸道準備欠佳、盆腔積液和感染、老齡、肥胖、長期應用激素等因素也較常見。