5.胸部異常叩診音
在正常胸部清音區，出現清音以外的其他叩診音時即為異常叩診音，提示肺、胸膜的病理性改變。異常叩診音的類型取決於病變的性質、範圍的大小、部位的深淺。若深部病變範圍大於3cm，或距體表小於5cm時，可有叩診音的改變。
（1）濁音和實音肺部含氣量減少或肺內有不含氣的占位性病變，如肺炎、肺不張、肺梗死、肺內腫瘤、未破潰的肺膿腫、胸腔積液、胸膜肥厚等。
（2）鼓音見於肺內空腔性病變，直徑大於3-4cm，且接近胸壁時可叩出鼓音，如較大的空洞型肺結核、肺膿腫、肺腫瘤或囊腫破潰形成的空腔、氣胸等。
（3）過清音見於肺泡含氣量增加且彈性減弱所致，如肺氣腫。
（四）聽診
聽診時，被評估者取坐位或仰臥位，微張口作均勻呼吸。聽診的順序一般由肺尖開始，自上而下、從前胸到側胸再到後背部，左右對比，必要時可作較深的呼吸或咳嗽數聲後立即聽診，更有利於察覺呼吸音和附加音。
1.正常呼吸音
（1）支氣管呼吸音為吸入氣流經聲門、氣管、支氣管時形成渦流所產生音調高、音響強的聲音。類似把舌抬高後，經口呼氣所發出的“ha”音。吸氣相短，呼氣相長。正常人可在喉部、胸骨上窩、背部第6，7頸椎及第1，2胸椎附近聽到。
（2）肺泡呼吸音吸氣時氣流經氣管支氣管進入肺泡，使肺泡由鬆弛變為緊張狀態，呼氣時肺泡由緊張變為鬆弛，肺泡的彈性變化和氣體流動形成的聲音為肺泡呼吸音。類似用上齒咬住下唇吸氣時發出的“fu”的聲音，為一柔軟吹風樣性質。由於吸氣較呼氣時氣流量較大，流速較快，故吸氣相較呼氣相音響強，音調高，時相長。正常人胸部除支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音分布部位外，其餘部位皆可聽到肺泡呼吸音。
正常人的肺泡呼吸音的強弱與呼吸的深淺、肺組織的彈性大小、胸壁的厚薄及受檢者的年齡、性別有關。胸壁較薄且肺泡組織較多的部位，如乳房下部、肩胛下部、腋窩下部肺泡呼吸音較強；肺尖、肺底較弱。消瘦者強於肥胖者；男性強於女性。
（3）支氣管肺泡呼吸音又稱混合呼吸音，兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音特點。吸氣音的性質與肺泡呼吸音相似，但音略強，調略高；呼氣音的性質近似於支氣管呼吸音，但強度稍弱，調略低，時間較短。正常人於胸骨角兩側第1，2肋間，肩胛間區第3，4胸椎水平及肺尖前後可聽及。
2.異常呼吸音
（1）異常肺泡呼吸音
1）肺泡呼吸音減弱或消失：由於肺泡的通氣量減少，氣體流速減慢或呼吸音的傳導障礙，可在局部、單側或雙側出現肺泡呼吸音減弱或消失，常見病因有：①胸廓活動受限，如胸痛、肋骨骨折、肋間神經痛等；②呼吸肌疾患，如重症肌無力、膈肌麻痹、膈肌痙攣等；③呼吸道狹窄或阻塞，如慢性支氣管炎，氣管腫瘤等；④壓迫性肺不張，如胸腔積液、氣胸等；⑤腹部疾病，如大量腹水、腹部巨大腫瘤、腸脹氣等影響膈肌下降。
2）肺泡呼吸音增強：由於肺泡通氣功能增強、氣流速度加快所致，見於運動後、發熱、甲狀腺功能亢進症、貧血等。或一側肺組織病變，使健側肺通氣量代償性增強。
3）呼氣延長：由於下呼吸道部分阻塞或肺組織彈性減弱所致，見於支氣管哮喘、慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫等。
4）呼吸音粗糙：由於支氣管黏膜水腫或炎症浸潤導致管壁不光滑或狹窄，使氣流進出不暢，見於支氣管炎或肺炎的早期。
（2）異常支氣管呼吸音
在正常肺泡呼吸音的部位聞及的支氣管呼吸音即為異常支氣管呼吸音，又稱管狀呼吸音，可發生在：
1）肺組織實變：支氣管呼吸音可通過較致密的肺實變部分，傳至胸壁易於聽到，常見於大葉性肺炎的實變期。
2）肺內大空腔：當肺內大空腔與支氣管相通，且周圍組織有實變存在時，氣流在空腔發生共鳴，可在胸壁聽到支氣管呼吸音，常見於空洞性肺結核、肺膿腫。
3）壓迫性肺不張胸腔積液時，肺組織受壓引起壓迫性肺不張，使肺組織比較致密，有利於聲音傳導，在積液的上方可聽到支氣管呼吸音。
（3）異常支氣管：肺泡呼吸音肺部實變區域較小且與正常肺組織混雜存在，或肺實變部位較深且被正常肺組織所覆蓋，故在正常肺泡呼吸音的區域內聽到支氣管肺泡呼吸音，常見於大葉性肺炎的早期、支氣管肺炎、肺結核等。
3.囉音
囉音是在呼吸音以外的附加音，分為幹囉音和濕囉音兩種。
（1）幹囉音
由於氣流通過狹窄或部分阻塞的氣道發生湍流或氣流衝擊黏稠分泌物引起震動所產生的音響。
1）病理基礎
①炎症引起支氣管黏膜的充血、水腫和分泌物增加；②支氣管平滑肌痙攣；③管腔內腫瘤、異物或分泌物部分阻塞；④管壁外腫大的淋巴結、主動脈瘤、甲狀腺腫大及縱隔腫瘤壓迫引起的管壁狹窄。
2）聽診特點
①音調較高、持續時間長、帶有音樂性的附加音；②吸氣和呼氣均可聽到，但在呼氣時明顯；③強度、性質和部位容易改變。
3）分類
根據音調高低不同分為：①低調幹囉音，又稱鼾音，發生於氣管和主支氣管，音調低而響亮，類似熟睡後發出的呼嚕聲；②高調幹囉音，音調高，呈音樂性哨笛音。發生在小的支氣管和細支氣管，通常稱為哮鳴音。
4）臨床意義
發生於兩肺的幹囉音，尤其是哮鳴音，常見於支氣管哮喘、慢性支氣管炎和心源性哮喘；局限性幹囉音，位置比較固定見於支氣管狹窄，如支氣管異物。
（2）濕囉音係
由於吸氣時氣流通過氣道內的稀薄分泌物，形成的水泡破裂所產生的聲音，又稱水泡音，或是由於小支氣管、肺泡的管壁因分泌物黏著而閉陷，吸氣時突然衝開，產生的爆破音。其病理基礎與細支氣管內有滲出液、痰液、血液、膿液、黏液等有關。
1）聽診特點
①斷續而短暫的附加音，常連續多個出現；②多見於吸氣相，以吸氣末最清楚，也可見於呼氣早期；③部位較固定，性質不易變化，中小水泡音可同時存在，咳嗽後可減少或消失。
2）分類
按性質分粗、中、細濕囉音和撚發音。①粗濕囉音：又稱大水泡音，產生於氣管、支氣管和空洞內，多於吸氣早期出現，見於肺水腫、支氣管擴張、肺結核空洞等。②中濕囉音：又稱中水泡音，產生於中等大小的支氣管，出現於吸氣的中期，常見於支氣管炎。③細濕囉音：又稱小水泡音，形成於小支氣管、細支氣管和肺泡內，多在吸氣後期出現，見於支氣管肺炎、肺淤血等。④撚發音：係由於未展開或被分泌物黏合的細支氣管和肺泡，吸氣後被突然衝開重新充氣，產生的細小的高調破裂音，多在吸氣末聞及的一種細致、均勻一致的音響，類似在耳邊用手撚搓頭發所發出的聲音，見於肺炎早期、肺淤血。老年人或長期臥床病人，在肺底部可以聽到，在幾次咳嗽或深呼吸後可消失，無臨床意義。
3）臨床意義
局限性濕囉音提示局部病變，如肺炎、肺結核、支氣管擴張；兩側肺底濕囉音，可見於肺淤血；兩肺滿布濕囉音，多見於急性肺水腫。
4.語音共震
語音共震產生機製同觸覺震顫。但因聽覺比觸覺更為敏感，語音共振較觸覺震顫更準確。用聽診器在胸壁可聽到柔和或模糊不清的聲音。先前胸，再聽側胸，後背部，按順序聽診，在兩側對稱部位對比其強度、性質。臨床意義：同觸覺震顫。
5.胸膜摩擦音
正常胸膜表麵光滑，胸膜腔內有少量漿液潤滑，呼吸時不產生音響，當胸膜由於炎症，纖維素性滲出而變的粗糙時，兩層胸膜隨著呼吸相互摩擦發生音響，即胸膜摩擦音。
（1）聽診特點
吸氣和呼氣均可聞及，以吸氣末或呼氣初最明顯，屏氣時消失；在呼吸動度大的部位易於聽到，如前下側胸壁（腋中線下部）；可有時隱時現或消失後再出現的特點。可隨體位改變，也可隨積液的出現而消失，當積液已消失尚未發生粘連時，可再現。
（2）臨床意義
結核性胸膜炎、化膿性胸膜炎、尿毒症性胸膜炎，胸膜腫瘤和轉移癌，肺炎、肺梗塞等病變累及胸膜時，嚴重脫水所致胸膜高度幹燥。
五、心髒評估
評估時受檢者取坐位或仰臥位，充分暴露胸部，環境安靜，光線適宜，最好來自左側。按照視、觸、叩、聽的順序進行檢查。
（一）視診
1.心前區隆起
正常人前胸左右對稱，若胸骨下段及胸骨左緣第3、4、5肋骨與肋間的局部隆起稱為心前區隆起，為心髒增大，尤其是右室肥厚擠壓胸廓所致，常見於先天性心髒病、法洛四聯症、肺動脈瓣狹窄或風濕性二尖瓣狹窄。
2.心尖搏動
主要代表左室搏動，心髒收縮時，心尖向前衝擊前胸壁相應部位，使肋間軟組織向外搏動形成。
（1）正常心尖搏動：正常人心尖搏動位於第5肋間，左鎖骨中線內0.5-1.0cm，搏動範圍的直徑為2.0-2.5cm。肥胖和女性乳房懸垂時不易看見。
（2）心尖搏動的改變：是指心尖搏動位置、強弱和範圍的改變。
位置的改變：心尖搏動移位與體型或體位有關。病理情況下心尖搏動可因下述原因發生移位：左心室增大，心尖搏動向左向下移位；右心室增大，心尖搏動向左移位；一側胸腔積液或氣胸，心尖搏動移向健側；一側肺不張或胸膜粘連，心尖搏動移向患側；大量腹水、腹腔巨大腫瘤及肝脾腫大時，心尖搏動向上移位。
強度與範圍的改變：生理情況下，肥胖、乳房懸垂或肋間隙狹窄者，心尖搏動減弱，範圍小；消瘦或肋間隙寬者，心尖搏動強，範圍大；劇烈運動、情緒激動時，心尖搏動可增強。病理情況下，心尖搏動減弱，見於心肌疾病、心包積液、左側胸腔大量積液或積氣、肺氣腫；心尖搏動增強及範圍增大，見於左心室增大、甲狀腺功能亢進、發熱及嚴重貧血。
3.心前區異常搏動
（1）胸骨左緣第2肋間搏動多見於肺動脈擴張或肺動脈高壓。
（2）胸骨右緣第2肋間搏動多見於升主動脈瘤或升主動脈擴張。
（3）胸骨左緣第3，4肋間搏動、劍突下搏動多見於右心室肥大。
（二）觸診
觸診檢查的內容包括心尖搏動、震顫及心包摩擦感，往往與視診同時進行，能起互補效果。觸診方法是檢查者先用右手全手掌置於心前區開始檢查，然後逐漸縮小到右手掌的尺側（小魚際）或食指、中指及環指指腹並攏進行觸診。
1.心尖搏動及心前區搏動：對於確定心尖搏動的位置，範圍和強度，觸診較視診更準確。心尖區抬舉性搏動是指心尖區徐緩，有力，較局限的搏動，可使手指尖端抬起，並停留片刻，為左室肥厚的體征。
2.震顫：震顫是觸診時手掌感到的一種細小的震動感，又稱貓喘。其發生機製與雜音相同。觸及震顫可認為心髒有器質性病變，常見於某些先天性心髒病及狹窄性瓣膜病變。
3.心包摩擦感：在心前區以胸骨左緣第4肋間為主，於收縮期和舒張期皆可觸及粗糙摩擦感，於收縮期、前傾體位或呼氣末更明顯，是由於急性心包炎時心包纖維素滲出致表麵粗糙，心髒收縮時髒層與壁層心包摩擦產生的振動傳至胸壁所致。當心包積液增多時摩擦感消失。
（三）叩診
通過叩診來確定心界大小、形態，以及在胸腔內的位置。心髒濁音界包括心髒相對濁音界和絕對濁音界。心髒不含氣，叩診呈絕對濁音（實音），而心髒左、右緣被肺遮蓋的部分，叩診為濁音。叩診心界是指心髒的相對濁音界，反映心髒實際的大小和形狀。
1.叩診方法及叩診順序：以左手中指作為叩診板指，平置於心前區擬叩診的部位。坐位時板指與肋間垂直，臥位時板指與肋間平行。以右手中指指端借助於右腕關節活動叩擊板指。叩診順序：先叩左界，後右界，由下而上，由外向內。左側在心尖搏動外2-3cm處開始，逐個肋間向上，直至第2肋間。右界叩診時先叩出肝上界，然後於其上一肋間由外向內，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。聽到聲音由清音變為濁音處作標記，確定心髒的邊界，用筆逐一標記。並測量前正中線至每個標記點的垂直距離，為心髒的相對濁音界，並用表格記錄，再測量左鎖骨中線至前正中線距離並記錄。
2.正常心界：正常心左界在第2肋間幾乎與胸骨左緣一致，其下方則逐漸左移形成一個向左下方凸起的弧形達第5肋間。心右界除第4肋間處位於胸骨右緣稍外方，餘各肋間幾乎與胸骨右緣一致，正常人心相對濁音界。
3.心濁音界改變及其臨床意義
（1）心髒本身病變
1）左心室增大：心濁音界向左下增大，心腰加深，心濁音界似靴形，常見於主動脈瓣關閉不全或高血壓性心髒病。
2）右心室增大：輕度增大時，僅使絕對濁音界增大，相對濁音界無明顯改變，顯著增大時，相對濁音界向兩側擴大，以向左擴大明顯，常見於肺心病或單純二尖瓣狹窄。
3）雙室增大：心濁音界向兩側增大，且左心界向左下增大，稱普大型心，常見於擴張型心肌病、全心功能不全。
4）左心房增大：合並肺動脈段擴大心腰豐滿或膨出，心濁音界如梨形，常見於二尖瓣狹窄，又稱為二尖瓣形心。
5）心包積液：心濁音界隨體位而變化，心界向兩側擴大，坐位時心界呈三角形，臥位時心底部濁音界增寬，近似球形。
（2）心外因素：一側大量胸水或氣胸使心濁音界移向健側，肺不張與胸膜粘連增厚使心濁音界移向患側，大量腹水使膈肌抬高，心髒呈橫位，心界向左增大。
（四）聽診
心髒聽診是心髒檢查中最重要的部分，通過聽診可以獲得心率、心律、心音變化及雜音等各種信息，有助於對心血管疾病的診斷和鑒別診斷。聽診時被檢者的體位一般采取坐位或仰臥位，有時為了更好地聽清心音或雜音，需要病人變換體位或做適當運動，做深吸氣或深呼氣。
1.心髒瓣膜聽診區
心髒瓣膜聽診區是指心髒各瓣膜開放與關閉時產生的聲音傳導至體表聽診最清楚的區域，與其瓣膜口在胸壁上的投影並不完全一致，常用的瓣膜聽診區有五個。
（1）二尖瓣區位於心尖區，即左側第5肋間鎖骨中線稍內側。
（2）肺動脈瓣區在胸骨左緣第2肋間。
（3）主動脈瓣區在胸骨右緣第2肋間。
（4）主動脈瓣第二聽診區在胸骨左緣第3肋間。
（5）三尖瓣區在胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第4，5肋間。
2.聽診順序
聽診順序可按逆時針方向進行，通常自二尖瓣區開始至肺動脈瓣區，再依次為主動脈瓣區、主動脈瓣第二聽診區和三尖瓣區。
3.聽診內容
包括心率、心律、心音和雜音。
（1）心率指每分鍾心跳的次數，以心尖部第一心音的計數為準。正常成人心率範圍為60-100次/分，女性略快，老年人偏慢。3歲以下的小兒心率多在100次/分以上。成人心率超過100次/分，嬰幼兒心率超過150次/分，稱為竇性心動過速。低於60次/分，為竇性心動過緩。