Key words：dual-use spoon；endoscope；polyacrylamide hydrogel；augmentation mammoplasty；removal surgery
奧美定，又稱英捷爾法勒，化學名稱為醫用聚丙烯酰胺水凝膠，是無色、透明的膠腖樣物質，由95%～97.5%的水分和2.5%～5%親水性的、生物相容性的、交聯的聚丙烯酰胺組成。自1997年從烏克蘭英捷爾法勒公司引進後，曾被大量用於各種類型的軟組織填充，特別是注射隆乳術中。而隨其廣泛應用，奧美定注射隆乳患者出現了諸多並發症，諸如散在性硬結、注射物流散、創傷性無菌性炎症、肩背部放射痛、胸大肌炎、橡皮泥樣改變等[1]。2006年4月30日，國家食品藥品監督管理局決定撤銷聚丙烯酰胺水凝膠（奧美定、英捷爾法勒）醫療器械注冊證，全麵停止生產、銷售和使用聚丙烯酰胺水凝膠（注射用）。目前，許多注射奧美定患者因並發症的出現及擔心不良反應的發生而就診要求取出注射物。筆者采用自製工具聯合內窺鏡輔助注射隆乳奧美定取出術，手術切口小，安全、可靠，提高了注射物的取出率，具有較高的臨床應用價值。
1 資料和方法
1.1 一般資料
2011年3月-2014年3月奧美定注射隆乳患者28例，51側乳房，均為女性。年齡23～45歲，平均為36.7歲。其中左側27，右側24，單乳水凝膠注射量100～280ml，平均（180±60）ml。就診患者均存在不同類型、不同程度的並發症，其中，乳房硬結、觸痛、腫塊17例，注射物流散2例，乳房形態不佳、雙側不對稱5例，乳房感染4例。入選標準：患者全身情況良好，無手術禁忌，要求取出隆乳注射物，乳腺無其他病變， 腋窩淋巴結情況良好，乳房無異常血流[2]。術前均應用MRI或彩超輔助檢查，對聚丙烯酰胺水凝膠的部位和量進行判斷，以便於術後評估。
1.2 自製工具介紹
自製工具名稱為乳房注射物取出雙用匙（專利號：201420526714.1，專利權人：李廣帥），乳房注射物取出雙用匙包括柄體以及固定安裝在柄體一端的勺體，柄體另一端固定安裝有刮片，刮片的末端設置有刮齒。使用勺體時，柄體和刮片可以作為手持端，同理，使用刮片時，柄體和勺體可以作為手持端。自製工具一邊為勺體，形如勺子一樣，可以方便、快速地取出流質奧美定。另一邊是刮片，刮片上設置有刮齒，可以刮除粘附在腺體、肌肉或包膜上的奧美定成分，並可在一定程度上破壞並取出注射奧美定後在體內形成的包膜。勺體、刮片與柄體間獨特的鈍角設計使取出乳房注射物更為方便，並可降低刮片對於包膜反折處等“死角”處的探查難度，同時，鈍性刮齒的構造可以保證在破壞包膜的情況下減輕對於正常組織的損傷。由於產品自身設計特性，術者使用起來高效快捷，可大大提高工作效率。
1.3 手術方法
術前均行MRI或彩超檢查，充分了解奧美定分布範圍及層次，硬結的位置及大小並用標記筆標記。本組案例奧美定大多分布於乳腺後間隙，局部可見皮下、乳腺組織及胸大肌內，2例患者注射物遊走至腹壁。所有患者均采用全身麻醉。
全麻成功後，取平臥位，雙上肢外展，常規術區消毒、鋪巾。於乳暈下緣處做長約2cm半弧形切口，垂直依次切開皮膚、皮下組織，經乳腺表麵剝離至腺體下緣進入乳腺後間隙，逐層分離至水凝膠所在層次，食指鈍性分離腔內纖維分隔，不實施擠壓或揉按，而是使用乳房注射物取出雙用匙的勺體一端，將淡黃色粟粒米樣（有時混有血性）水凝膠取出，可配合少量生理鹽水進行清理。將內窺鏡探入所分離腔隙中或標記對應結節處，進行進一步清理，並在其導引下，將本雙用匙刮片一端伸進切口，按逆時針或順時針的順序呈疊瓦狀搔刮該腔隙，利用刮齒將注射奧美定在體內形成的包膜刮破，並采用勺體進行再次清理。然後注入生理鹽水約1 000～2 000ml反複衝洗至衝洗液清亮。最後，將內窺鏡探入所分離腔隙中，直視下確定有否聚丙酰胺水凝膠殘餘，若有殘留病例，則根據內窺鏡探查到的聚丙酰胺水凝膠殘留位置，再次使用雙用匙進行異物清除並衝洗，同時如果術中出現出血，可以通過內窺鏡直視下止血。再次檢查手術視野無明顯活動性出血及注射物殘留後，於切口處放置引流管l根，連接400ml負壓引流瓶1個，皮內縫合乳暈切口。術後全身應用抗生素3～5d，保持引流管通暢，連續3d 24h引流量≤10ml拔引流管。
2 結果
28例患者術中鏡下所見奧美定均完全取出。經我院手術後，疼痛、硬結、腫塊等臨床症狀得到明顯緩解，無術後出血及繼發感染。手術切口均I期愈合，未遺留明顯瘢痕。術後雙乳MRI或彩超複查對比術前，MRI的T2加權像下所示均勻較高信號影均消失，彩超所示片狀無回聲區消失，2例患者MRI僅可見少量散在粗光點。術後6～12月回訪（其中2例失訪），24例術後雙乳形態恢複較滿意，2例患者奧美定取出後乳房塌陷明顯，其中，1例於取出術後6月行自體脂肪移植隆乳術予以矯正。
3 討論
自2006年4月國家藥品食品監督管理局明令禁止奧美定臨床應用至今，對於奧美定隆乳術後局部並發症的治療經曆了物理治療、結節穿刺抽吸-盲視下單純抽吸注射物-開放式手術切開-大量鹽水衝洗並手術切開或腔鏡下取出等方式綜合應用的多個階段。此類軟組織填充劑存在著注射容易取出難的特點，因此，合理的手術方式十分重要，切口大小與異物取出率的高低也一直是術者及患者共同關注的焦點。