4.2 病例2
某男，31歲，因“車禍致全身多處疼痛、流血1d”入院。查體：患者陰囊右側、陰莖皮膚缺失。術中將陰囊、陰莖創麵壞死組織、不新鮮組織去除，雙氧水、生理鹽水、高效碘衝洗創麵 ，根據術前彩超確定的旋髂淺動脈的位置，沿右腹股溝韌帶下方2cm股動脈搏動點與髂前上棘的連線為軸線，設計髂腹股溝皮瓣，皮瓣大小10cm×10cm，按設計線切開皮瓣邊緣皮膚，自深筋膜深層剝離，掀起皮瓣，注意旋髂淺動脈及靜脈包括在皮瓣內，將皮瓣轉移修複陰莖創麵。間斷縫線固定皮瓣，其下放置引流管一條及膠片引流。術後給予靜脈輸液抗感染，常規服用雌激素等對症治療，術後觀察皮瓣血運良好。患者可站立排尿，患者及妻子對陰莖外形、感覺及功能滿意。
5 討論
陰莖皮膚缺損的發生率雖然不高，但一旦發生會給患者心理及生理造成極其嚴重的影響，因此對於陰莖皮膚缺損的修複，就有比較高的要求。理想的修複效果不但要保留陰莖良好的外觀和敏銳的感覺，還要有正常的勃起功能，對於兒童患者，創麵修複後的皮膚或皮瓣要可以隨患兒生長發育正常增長[1]。目前修複陰莖皮膚缺損有多種方法，包括皮膚移植、局部皮瓣、帶蒂軸型皮瓣、遊離皮瓣等，但沒有一種修複方法可以滿足上述修複所有陰莖創麵的要求。
當陰莖皮膚缺損較小時，可考慮直接縫合。大麵積的陰莖皮膚缺損可考慮斷層皮片移植或全厚皮片移植[2-3]。但由於陰莖解剖結構特殊，皮下組織疏鬆，術後陰莖容易勃起，導致皮片固定較困難，術後皮片不易成活[4]。而移植皮片成活後會有一定的收縮且無伸展性，會影響部分患者陰莖的勃起 [5-6]。因此當陰莖皮膚大麵積全層缺損或更深層次的缺損時，最好選用皮瓣修複。
包皮皮瓣 [1，7-9]具有良好的伸展性，修複後陰莖可以有良好的外觀和敏銳的感覺，還有正常的勃起功能，而且可以隨身體發育增長，是個理想的選擇，但包皮皮瓣不能修複較大麵積的陰莖皮膚缺損是其缺點。
當陰莖皮膚缺損較大，無法用局部包皮皮瓣修複，而陰囊皮膚無損傷，則可用陰囊局部單蒂皮瓣[10-11]或陰囊前動脈軸型皮瓣[12]，因陰囊皮膚皮瓣具有伸展性，術後陰莖皮膚具有較好的彈性，陰莖可順利勃起，其中陰囊前動脈皮瓣屬於軸型皮瓣，不受長寬比的限製，可以修複較大麵積的皮膚缺損。陳媛媛[13]等和Kim[14]等采用陰囊雙蒂皮瓣修複陰莖缺損，可成為修複陰莖較大麵積皮膚缺損首選，但大部分情況下陰囊雙蒂皮瓣需二期手術斷蒂，而且大麵積陰莖皮膚缺損選擇陰囊皮瓣修複所需皮瓣麵積過大，將陰莖埋入陰囊有難度，修複陰莖皮膚缺損後，陰囊皮膚往往缺損較大，強行縫合的話容易對睾丸形成壓迫，會影響陰囊的體溫調節功能，對於精子的成活有不利影響。本組病例有三例患者采用陰囊雙蒂皮瓣，患者均為兒童，術中將陰莖包埋在陰囊肉膜下，僅露龜頭在外，3周後斷蒂用陰囊皮瓣包裹陰莖，由於兒童陰莖較小，所需皮膚不多，對陰囊損傷較小。總體來講，陰囊皮瓣質地柔軟，皮膚伸展性能好，與包皮的組織結構較為接近，可滿足陰莖勃起時伸展的需要；陰囊皮下脂肪極少，術後皮瓣無臃腫。但陰囊皮瓣的缺點是部分患者由於陰囊毛發生長旺盛，術後需行激光脫毛或長期修剪毛發，會給患者帶來不便。
當陰莖皮膚缺損較大或全部缺損，同時陰囊皮膚有損傷無法利用時，則考慮腹壁任意皮瓣[15]、陰股溝皮瓣[16]或髂腹股溝皮瓣修複[17]，但若皮瓣血管所在範圍皮膚損傷則不能應用，另外選擇上述皮瓣修複陰莖皮膚缺損部分病例術後會出現陰莖臃腫，需二期手術修薄，皮瓣不具有伸展性也是其缺點之一。當陰莖、陰囊及腹壁、大腿都有損傷時，無法用周圍帶蒂皮瓣修複陰莖皮膚缺損，則需考慮行遊離皮瓣移植如肩胛皮瓣[18-19]、股前外側皮瓣[20]、前臂皮瓣、臍旁皮瓣法等方法來修複陰莖皮膚缺損。若陰莖完全缺失，屬於陰莖再造範疇，非本文討論範圍。
綜上所述，對於陰莖皮膚缺損，沒有固定的手法方法，而是要強調行個體化治療[21]，即根據患者陰莖皮膚及周圍組織的損傷程度，結合患者的年齡、病情和患者的自身要求選擇合適的手術的方式，而帶蒂皮瓣修複創麵不需顯微器械操作，手術相對簡單，多可以使修複的陰莖達到良好的效果，可以作為陰莖皮膚全層缺損修複的首選。
[參考文獻]
[1]Momeni A，Abidari JM，Karanas YL. The foreskin advancement flap： an alternative technique for reconstruction of penile burns[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg， 2013，66（4）：570-573.
[2]Thakar HJ，Dugi DD. Skin grafting of the penis[J]. Urol Clin North Am， 2013， 40（3）：439-448.