48例左半結腸癌並急性梗阻一期切除吻合術應用體會
臨床探討
作者：譚小強 陳琦菲
[摘要] 目的 探討左半結腸癌並急性梗阻一期切除吻合術的治療效果。 方法 回顧性分析48例左半結腸癌並急性梗阻的一期手術病例資料及外科處理方式。 結果 48例患者均行急診一期左半結腸癌切除吻合術後無手術死亡病例，吻合口漏1例，術後切口感染9例，均經積極處理後痊愈。 結論 治療左半結腸癌致急性腸梗阻，嚴格掌握手術適應證，完善術中及圍手術期處理，行一期吻合手術安全、有效。
[關鍵詞] 左半結腸癌；急性腸梗阻；一期吻合手術
[中圖分類號] R735.35 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）13-0149-02
左半結腸癌致急性腸梗阻是臨床常見的外科急腹症之一，行一期手術切除吻合一直是一個有爭議的問題。近年來，隨著大量強效抗生素的臨床應用，術中灌腸腸道清洗方法及術後全胃腸道外營養等外科技術的提高，使一期切除吻合術的成功率在很大程度上得以提高[1-3]。現收集我院2006 年1月～2011年12月左半結腸癌並急性腸梗阻患者行一期切除吻合術共48 例，取得較好的療效，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集2006 年1月～2011年12月筆者所在醫院共收治左半結腸癌並急性結腸梗阻48 例，男30例，女18 例，年齡45～75歲，平均61.2歲，所有患者無合並嚴重心肺疾病及糖尿病等其他絕對手術禁忌證，所有病例術前排除腸穿孔（術中證實）。所有患者均有腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便，伴有惡心、嘔吐等臨床表現。6例有輕壓痛或伴有腹肌緊張，腹部聽診可聞及氣過水聲或腸鳴音減弱或消失輕度腹膜炎體征，腹部X線檢查均有腸腔積液積氣，並提示結腸擴張，B超示腸腔擴張，腸內容物增多，腸蠕動亢進；4例行腹部CT檢查示結腸梗阻，占位不除外。梗阻至入院2 ～7 d，入院至手術1～6 d，平均3.5 d。
1.2 梗阻部位
直腸乙狀結腸交界癌9例，乙狀結腸癌23例，降結腸癌11例，結腸脾曲癌5例。
1.3 病理類型及分期
腺癌45例，其中高分化腺癌9例，中分化腺癌20例，低分化腺癌9例，黏液腺癌7例，未分化癌3例。Dukes分期結果：A期6例、B期23例、C期19例。
1.4 術前準備
患者入院後先積極做好術前準備。如禁食水，持續胃腸減壓，維持水電解質平衡，糾正酸堿紊亂；應用廣譜抗生素，糾正低蛋白血症和貧血；術前清潔灌腸。
1.5 手術方法
患者入院後經6～48 h 保守治療後症狀不能緩解，如無明顯水、電解質紊亂及酸堿失衡，未發現嚴重低蛋白血症及貧血，即急診手術治療，手術取全麻，進腹後全麵探查腹腔淋巴結無明顯腫大，無肝、胰、盆腔轉移，術中患者生命體征尚平穩，一般狀況良好，無腸壁缺血壞死穿孔，明確病變部位證實梗阻部位後，如腸管擴張較大、梗阻時間較長的患者先用粗針頭穿刺梗阻上段擴張的結腸排氣，使之初步減壓，再次探查若腫瘤能切除則按照左半結腸癌的根治原則行腸段遊離，遠端距腫瘤約5 cm處橫斷腸管，腸管遠斷端暫時關閉，近斷端腸管用無菌塑料袋保護好提出腹部切口外，將腸內糞水由空腸至結腸擠壓排入備好的容器內，於回腸末端切開插入內徑為1 cm的矽膠引流管1根，先行小腸減壓，然後通過回盲瓣插入結腸，用大量溫熱碘伏鹽水持續順行衝洗結腸，灌洗過程手術台向左傾斜，直至腸腔內容物排出清水為止，再分別用甲硝唑液或慶大黴素液等溶液衝洗，達到腸道殺菌作用，腸腔清潔後拔出矽膠引流管荷包縫合回腸造口，再用碘伏消毒後行一期結腸吻合，吻合時選用合適的管型吻合器行結腸端-端或端-側吻合（端-側吻合的殘端均用閉合器閉合），術中注意保護腹腔，避免汙染。術畢用大量溫5-FU鹽水衝洗腹盆腔，並於盆腔吻合口旁放一盆腔引流管，術後3 d擴肛，置肛管減壓。術後繼續應用廣譜抗生素預防感染、應用全胃腸外營養加強支持治療，注意預防糾正低蛋白血症及電解質紊亂。
2結果
全組48例患者中均行一期根治性切除吻合術。所有患者術後禁食5～7 d，均用廣譜抗生素預防感染、積極糾正貧血、低蛋白血症，靜脈營養支持療法，腹腔引流管放置7～10 d，所有患者無吻合口狹窄、吻合口出血等並發症發生，無手術死亡病例。術後並發切口感染9例，經換藥治療痊愈，均為甲級愈合，吻合口漏1例，為直腸乙狀結腸交界癌，均經反複衝洗支持治療等積極處理後痊愈。所有患者術後住院時間11～20 d，平均13.5 d，所有患者術後輔助化療，隨訪6個月～4年，3例腫瘤複發轉移後死亡，4例並發粘連性腸梗阻經保守治療好轉。