1.4 療效評價
1.4.1 醫師評價：由兩位未參與本次治療的專科醫生根據每次治療前及療程結束後1個月的照片進行測評，療效判定標準采用mMASI[7]（修改版黃褐斑麵積及嚴重程度指數）評分。
1.4.2 患者滿意度評估：療程結束後4周由患者對療效進行滿意度評價，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意，滿意率=（非常滿意人數+滿意人數）/總人數×100%。
1.4.3 記錄每位患者mMASI評分下降率為“好轉”的時間，計算A、B兩組達到好轉時所需平均時間。
1.4.4 不良反應記錄：每一次治療前記錄上一次治療後紅斑、色素沉著、色素減退及結痂等不良反應發生情況及持續時間。同時，記錄口服氨甲環酸片者的胃腸道反應，經期及經量變化等其他藥物副作用。
1.5 統計學方法
用Excel 2003對A、B兩組mMASI數值進行彙總。數據用SPSS 17.0軟件進行統計分析處理。對兩組間mMASI評分下降百分率比較采用t檢驗，兩組患者滿意率比較采用卡方檢驗，計算P值，其中P
2 結果
2.1 臨床療效
治療前與療程結束後1個月A組mMASI評分平均分值從7.41±3.52降至3.16±2.13，降低57.35%；B組mMASI評分平均分值從7.13±3.31降至4.27±2.41，降低40.11%； 療程結束後兩組間的mMASI評分下降百分率有統計學意義（t=2.12，P=0.041
2.2 患者滿意度評估
2.3 不良反應
A、B兩組所有的患者激光治療後即刻出現暫時性輕微紅斑，0.5～2h後自行消退，4例患者自覺激光治療後治療區域皮膚幹燥，囑患者注意保濕後症狀改善。所有患者未見色素沉著、色素減退、炎症等不良反應。A組口服氨甲環酸片的患者中有1例在開始服藥第1個月出現輕度的胃腸道反應，改飯後口服藥物緩解；1例患者自述服藥後月經量減少，避開經期服藥後恢複正常，所有患者血常規及凝血功能均未見異常。
3 討論
當前黃褐斑的發病機製尚未完全明確，相關發病因素包括遺傳、妊娠、甲狀腺疾病、紫外線照射等[8]。有研究發現黃褐斑病灶油脂代謝相關基因表達下調引起表皮角質層變薄，皮膚修複功能延遲，造成皮膚屏障受損[9]。這與日本學者葛西健一郎認為黃褐斑產生的本質是“皮膚屏障的破壞”相符[10]。組織學上黃褐斑病灶與正常皮膚相比同時具有表皮和真皮層的變化，表皮層黑色素細胞合成黑色素功能活躍，黑色素沉積，真皮層日光性彈性纖維變性，VEGF表達促進毛細血管增多，肥大細胞增多等[11-13]。目前，針對黃褐斑的治療主要通過促進已生成的黑色素代謝、阻礙黑素體的生成和轉運、抑製絡氨酸酶活性等[12]，仍無有效根治黃褐斑的方法。
本研究分別對隨機分配的兩組各18例黃褐斑患者單獨運用1 064nm Nd：YAG調Q開關激光8次治療及聯合口服氨甲環酸片6個月治療，盡管治療前後mMASI評分下降率表明兩種方法均能有效治療黃褐斑，但是聯合治療組的mMASI評分下降率和有效率均高於單純激光組。同時，聯合治療組的平均起效時間2.47個月，起效快於單純激光治療組的4.69個月。由於黃褐斑的黑色素細胞處於功能活躍狀態，過高的能量可能會激惹黑素細胞產生更多的黑素顆粒，加重黃褐斑色素沉著；同時，過高能量也會對黑素細胞造成不可逆的損害，導致黃褐斑局部色素脫失形成色素脫失斑[13]。筆者運用調Q開關1 064nm Nd：YAG激光6mm光斑，3.0～3.5J/cm2的能量，連續治療8次，符合當前公認的大光斑、低能量、多次重複治療的激光治療黃褐斑原則[14]。在36例患者中均未見色素沉著、色素減退及炎症等不良反應。
Q開關1 064nm Nd：YAG激光治療色素性疾病是基於“亞細胞選擇性光熱作用”原理，激光能量被表皮和真皮黑素顆粒選擇性吸收，黑素顆粒瞬間爆破成細小的碎片，最終被體內吞噬細胞清除，達到加速病灶黑素代謝而不損害正常的組織細胞的目的[15]。而氨甲環酸作為纖溶酶抑製劑主要用於預防和治療出血性疾病，其治療黃褐斑的機製還不明確，研究認為氨甲環酸通過抑製纖溶酶原與皮膚角化細胞結合形成纖溶酶，進而減少遊離花生四烯酸的量及a-黑素細胞刺激激素，下調黑素細胞中酪氨酸酶的活性，減少黑色素細胞產生黑色素[5，16]。因此，激光治療可以促進已生成的黑色素代謝並排出體外，聯合口服氨甲環酸片則減少黑色素的生成，兩者協同作用，最終縮短起效時間，提高臨床效果。此外，有研究發現纖溶酶在新生血管中起重要作用，因此，氨甲環酸作為纖溶酶抑製劑可以抑製黃褐斑的血管生成，減少紅斑及血管數量；同時氨甲環酸還可以減少真皮肥大細胞的數量及抑製肥大細胞的活性，進而抑製肥大細胞引起的真皮彈性纖維變性及促進血管生成的作用[17-18]。這些氨甲環酸對黃褐斑組織病理的改善作用也間接增強了黃褐斑的皮膚屏障功能，提高黃褐斑患者的皮膚質地。
綜上所述，口服氨甲環酸片聯合Q開關1 064nm激光治療黃褐斑與單純激光治療相比具有縮短起效時間，提高療效的優點。但是本研究未涉及兩組患者在療程結束後的長期隨訪，尚不能比較兩組間黃褐斑的複發情況；另外，聯合治療組口服氨甲環酸片的療程為6個月，尚不知延長服藥時間是否可以影響複發率，這些均有待日後進一步研究。
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