1.1 臨床資料
本組38例，男性23例，女性15例，年齡最大者92歲，年齡最小者36歲，平均54歲。其中單側臀部深度壓瘡32例，雙側臀部深度壓瘡6例。70歲以上者26例，且營養較差伴有不同程度的老年癡呆。糖尿病患者12例，入院前血糖控製欠佳，波動較大。首次住院臀部壓瘡患者25例，再次或多次住院臀部壓瘡患者13例。壓瘡形成至本次住院整複間隔時間最長者9年，最短者1月。最大創麵為6cm×15cm，最小為3cm×5cm，其中29處壓瘡創麵深度達骨麵。
1.2 手術方法
1.2.1 術前評估：術前評估患者全身情況及局部創麵情況。全身情況良好，無中度以上貧血，無低蛋白血症，無電解質紊亂，創麵無急性炎症反應和積膿，能耐受手術者方可進行手術治療。全身情況較差者可針對性地予以輸血，補充人血白蛋白，營養支持，調整水電解質平衡等對症支持治療後，全身情況穩定後行手術。糖尿病患者控製調整血糖，避免血糖波動較大。充分評估創麵範圍，包括潛在的潰瘍和瘢痕創麵。術前利用多普勒超聲血流儀測定並標記壓瘡創麵周邊軟組織血管分布、血流狀態、口徑大小。
1.2.2 麻醉：全麻、連硬外麻醉或腰麻。
1.2.3 創麵處理：深度壓瘡創麵前期需多次手術清創換藥、甚至利用負壓治療，使得創麵壞死組織逐漸清除幹淨，創麵肉芽組織生長新鮮，創麵感染得到改善，創周軟組織水腫消除方可考慮通過下一步手術修複封閉創麵。術中根據臀部壓瘡大小，周圍瘢痕情況，切除壞死組織、血運欠佳或可疑的間生組織、周邊瘢痕組織，搔刮肉芽形成新鮮創麵，再用雙氧水、生理鹽水、術必複反複衝洗創麵，電凝徹底止血。
1.2.4 皮瓣設計：在多普勒探測壓瘡周邊血管分布、走向的基礎上，根據壓瘡大小及位置選擇血管或皮瓣穿支點分布密集的區域設計局部皮瓣或穿支皮瓣覆蓋創麵。避開局部皮瓣或穿支皮瓣的手術區域，根據壓瘡清創後基低大小，設計真皮瓣切取大小及範圍。
1.2.5 皮瓣切取：根據皮瓣設計線，依次切開皮膚，皮下組織。切取真皮瓣時要切到深筋膜甚至肌膜以下，並削去表皮和大部分真皮，蒂部攜帶少許肌肉形成一個帶蒂真皮複合組織瓣。切取穿支皮瓣時亦要切到深筋膜甚至肌膜以下，從外周向壓瘡創麵深部逐漸分離，可以保留少部分肌軸以便更有利於保護好穿支血管蒂，防止出現血運障礙。術中用帶蒂真皮複合組織瓣填充壓瘡基底，放置引流管，逐層縫合。將穿支皮瓣或局部皮瓣覆蓋並底部與真皮瓣縫合固定，外層與外周皮膚用絲線間斷縫合固定；供瓣區用縫線間斷縫合；創麵覆蓋無菌敷料加壓包紮固定。
1.2.6 術後處理：術後采取適宜體位，按時翻身，避免術區過度受壓，保持室內適宜溫度，密切關注引流管引流情況，2～3d拔出引流管。術後每天換藥一次，10～12d間斷拆線，術後14d拆去全部縫線。
2 結果
2.1 術後效果
本組38例，42處臀部壓瘡創麵，經帶蒂真皮複合組織瓣填充創麵+用局部皮瓣或穿支皮瓣覆蓋修複壓瘡創麵，術後真皮瓣未出現液化壞死，外覆蓋皮瓣成活良好，深度壓瘡創麵愈合，未出現感染、血清腫、積液等並發症。
2.2 隨訪及預後
本組所有手術患者均獲隨訪，經3個月～1年半隨訪，所有患者臀部未再複發壓瘡，臀部外形及功能基本完好，效果滿意。
3 討論
3.1 深度壓瘡的特點及其手術修複的難度
深度壓瘡是指壓瘡分期中的Ⅲ期和Ⅳ期壓瘡，即壓瘡的潰瘍期，深度壓瘡的特點是全層皮膚破壞，壞死組織深達皮下組織和深層肌肉組織，伴有嚴重的感染，甚至向周邊及深部擴展，累計骨麵[3]。深度壓瘡創麵有較多的膿液分泌，壞死組織發黑，味臭，嚴重者細菌入血可引起膿毒血症，造成全身感染，危及生命。由此決定了深度壓瘡治療需多次手術分期進行，其治療周期長，治療難度大。本組報道的38例患者中，均通過前期清創換藥或負壓清除壞死組織後方采用帶蒂真皮複合組織瓣+局部皮瓣或穿支皮瓣覆蓋修複壓瘡創麵。再者深度壓瘡患者往往是年事較高，癱瘓或昏迷在床，甚至是老年癡呆的患者。大量研究報道表明營養支持是壓瘡治療的根基。然而這些患者身體營養狀況較差，抵抗力低下，處被動體位，且伴有各種並發症，抗感染修複能力低下，使得深度壓瘡的治療難上加難。
深度壓瘡的手術治療時，手術醫生一方麵要考慮通過最佳手術方式的選擇使患者壓瘡創麵又好又快地愈合，另一方麵針對這些長期臥床的壓瘡患者，要大大降低再次壓瘡的發生[4]。深度壓瘡徹底清創後，留下的是一個“大窟窿”，通過促進瘡底肉芽生長後植皮或局部皮瓣轉移覆蓋可愈合創麵。此種方式愈合的創麵稍受壓或摩擦即可引發再次潰瘍而形成壓瘡。為消滅深度壓瘡形成的“窟窿”最好的辦法無非是填充“窟窿”，而填充壓瘡“窟窿”最佳辦法無非是自身軟組織。筆者通過大量文獻閱讀和臨床觀察提出的“帶蒂真皮複合組織瓣填充深度壓瘡創麵”是目前壓瘡創麵自體組織填充較好的修複方式。
3.2 臀部帶蒂真皮組織複合瓣手術的要點