淺論新農合商業保險運行機製的構建
理論探索
作者：梁曦
新農合是政府組織、引導、支持，農民自願參加，個人、集體、政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟製度。作為一項社會保險製度，新農合與城鎮職工醫保、城鎮居民醫保一起共同構成我國的政策性基本醫療保障製度。目前，該項製度已覆蓋我國99%以上的農村居民，參合農民已達8.02億人。其管理是否到位，運行是否平穩，直接涉及千家萬戶農民的利益，對保障農民健康，解決“三農”問題，提高農村衛生發展水平及打造和諧社會至關重要。而商業健康保險作為我國社會醫療保險的一種有效補充，對建立多層次的醫療保障體係，滿足城鄉居民多樣化的醫療保障需求，起著不可替代的作用。除提供商業健康保險外，近年來，商業保險公司還通過基金管理型模式、保險合同型模式、混合模式等多種形式參與基本醫療保障製度的經辦管理，並積極參與衛生服務體係的建設，成為醫療保障製度建立與完善的重要推動力。自2003年開始，我國商業保險公司就已積極參與基本醫療保險管理服務的試點工作，其中，參與新農合的曆史較早也很具代表性。新農合試點以來，各地對新農合運行管理機製進行了諸多有益探索，適當引入市場機製，讓商業保險公司參與新農合業務，成為一種新現象，並形成了“新鄉模式”、“江陰模式”等一些具有借鑒意義的典型代表。洛陽市自2006年起，在市委、市政府的積極推動下，對商業保險公司經辦新農合補助支付業務，實行管辦分離的運行模式進行了近七年的探索、創新和完善，實現了該市政府管辦分開、運作規範、服務高效、群眾滿意、多方共贏和降低行政成本的預期目標，有關做法也得到了國務院和國家業務主管、行業監管部門等主要領導與專家們的充分肯定，並作為商業保險公司參與新農合業務的範例向全國進行了推廣。2013年10月該市在經過近七年的並軌運行和優劣比較後，在全市全麵推行了該新運行管理機製。在此背景下，本文以洛陽模式為研究對象，重點分析商業保險公司參與新農合業務的新運行管理機製，並對新機製運行中出現的相關問題提出解決思路、對策和建議，對推動商業保險公司參與新農合業務的體製、機製完善和健康發展不無裨益。
一、洛陽市新農合製度開展情況[1]
（一）基本情況：
該市於2003年9月開始新農合試點工作，首批試點縣為新安縣， 2006年試點範圍擴大至新安、偃師、嵩縣、宜陽等4縣（市），2007年該市實現了新農合製度的全覆蓋，當年全市參合農民428.09萬人，參合率90.5%，籌集資金2.14億元。2013年全市參合農民485.9萬人，參合率99.82%，籌集資金16.52億元。截至2013年10月，該市共有4075.79萬人次的參合農民享受到新農合製度實施帶來的實惠，共補助報銷49.09 億元。其中住院補助44.82億元，補助256.2萬人次，封頂補助1201人。
（二）運行管理機製情況：
1.傳統與新運行機製並軌運行：2013年9月底以前，該市新農合按照兩種運行管理機製運行，即2007年以前試點縣（市）按傳統運行管理機製運行，此四縣（市）的新農合工作由衛生部門設立的經辦機構進行管理，該類試點地區2013年參合農民221.09萬人； 2007年新增的12個試點縣（區）則按商業保險公司參與新農合補助支付業務的新運行管理機製運行，該類試點地區2013年參合農民264.81萬人。
2.全市全麵推行新運行管理機製：經過近七年的探索完善，新運行機製的比較優勢得以充分顯現，2013年10月1日，該市政府妥善解決原按傳統運行機製運行縣（市）經辦人員的分流問題，並將其新農合業務統一委托中國人壽洛陽分公司具體承辦。
從2007年（90.5%）、2013年（99.82%）該市農民的參合率看，新農合製度得到了該市廣大農民群眾的普遍認可，而2007年以後兩種運行管理機製並軌運行、各展優勢、相互競爭，以及服務中樹立的以人為本、便民利民的理念和推行的市內自主擇醫及快捷、標準化一站式結報服務等措施，在其中起到了積極的推動作用。
二、新運行機製的做法、特點及成效
（一）特色做法：
該市根據新農合製度運行的特點、管理的重點環節和工作實務，結合國家衛生、財政、審計等監管部門的管理要求，認真借鑒新鄉、江陰、晉江等地的成熟做法，在消化吸收和揚棄的基礎上，科學設計了有別於他們的新運行管理機製。
1.實行業務監管與經辦分開：該市一是采取政府購買服務的方式，將新農合補助支付業務委托中國人壽洛陽分公司具體承辦，並以《洛陽市新農合補助支付業務委托承辦協議》的形式明確了雙方的權利、責任、義務和違約懲處機製，確立了基金型的受托服務模式。市財政每年按其承辦縣（區）1.1元/參合農民的標準（2007年按0.75元/參合農民的標準支付）向該公司分季度支付委托管理費用，並留其委托管理費用的10%作為該公司的履約保證金，視其履約情況和衛生、財政、審計等部門的年度考核結果返還。該公司靠政府支付的委托管理費運轉，不承擔基金運行風險。二是市政府出台了《洛陽市新農合管理暫行規定》，細化了衛生、財政、審計等部門和商業保險公司、定點醫療機構的職責分工，從政策和製度層麵確立了政府組織引導，中國人壽承辦補助支付核補業務，定點醫療機構提供醫療與即時結報服務，衛生、財政、審計等部門共同監管的新農合組織架構和新運行管理機製。三是時任省委常委、洛陽市委連維良書記親自指導、設計，並具體解決推行中遇到的各種困難和問題，為洛陽模式的建立、發展和完善起到了舉足輕重的推動作用。
2.實行基金管理與使用分離：該市通過統一全市補助政策、推行定點醫院即時結報和終止經辦機構直接為參合農民辦理報銷業務等措施，有力保證了補償政策的即時兌付和正確執行，堵塞了管理漏洞，實現了基金管理在業務層麵的二次分離。一是在基金財政主管與經辦機構使用層麵，嚴格落實基金財務製度、基金會計製度和專戶儲存、專賬管理、專款專用、利息滾存、封閉運行、收支兩條線管理和資金撥付全部銀行轉賬的管理規定，完全符合了國家有關新農合基金的管理要求，實現了基金管理與使用的第一次分離。二是在經辦機構與基金具體使用層麵，通過定點醫療機構即時結報審核（100%審核）、保險公司核補審核（100%核審）、監管部門監督稽核（抽查30%稽核），實現了經辦機構與新農合基金個體補助間的第二次分離和使用過程中的相互監督與製約。各縣（區）財政局、合管辦根據該公司按月上報的定點醫院直補資金核補金額、用款計劃和監管部門最終稽核結果，按月撥付新農合結算報銷基金。
3.建立部門間監督製約機製：該市通過協議約束機製、履約保證金製度、年度基金回繳財政專戶製度、承辦方案審批製度、年度審計製度和定點醫療機構即時結報審核、保險公司核補審核、衛生主管部門監督稽核、審計部門年度審計、監管部門年度聯合考核、群眾監督舉報（補助公示）等多層麵監督，在新農合業務監督和基金使用管理方麵形成了主要管理部門與具體業務部門間相互監督、相互製約的工作機製。特別是新農合業務監管與具體補助業務經辦由互不隸屬的兩個部門分別管理、經辦，明顯有別於傳統運行模式。
4.實現延伸業務互為補充：該市發揮該公司同時經辦新農合和城鄉困難群眾醫療（救助）保險的優勢，整合基本醫療保障經辦管理資源，借助新農合管理服務平台，將城鄉困難群眾醫療（救助）保險與新農合補助實行一站式服務，大大方便了參合農民和城鄉困難群眾，明顯降低了定點醫療機構和該公司的人力資源負擔及運行成本。
（二）主要特點：
“洛陽模式”堅持業務主管、監管主體、補助窗口、承辦人員及基金運轉形式與衛生部門統辦統管的傳統運行管理模式一致的原則，強化衛生部門在新農合業務和監管方麵的主導地位，發揮定點醫療機構衛生部門直接管理的行業優勢，借助健康壽險公司的科學管理體製、既有營運網絡和多年經辦健康險業務的長處，真正形成了監管與經辦分開、資金管理與使用分離、核心業務部門間互不隸屬、層層相互監督製約、延伸業務互為補充的運行管理特色。
（三）取得成效：
該市的有關做法先後順利通過了國家和地方各級審計部門的多輪專項審計，得到了國務院、國家醫改辦及國家業務、行業主管部門主要領導與專家們的充分肯定，探索出了一條管辦分離、監管到位、運行安全、成本較低的符合該市具體實際的新農合“洛陽模式”。該模式作為商業保險公司承辦新農合業務的範例被原國家衛生部和保監會向全國進行了推廣，並獲得國家級企業管理現代化創新成果二等獎。
目前，在該市凡是參加新農合及城鄉困難群眾醫療（救助）保險的農民，均可在該市任何一家定點醫院享受先看病、後付費和出院即時結報服務。參合農民患者憑合作醫療證、身份證，入院時不用交住院押金，出院時，僅需交納其住院費用的自付部分，參合農民的就醫負擔大大減輕，補助報銷快捷方便，市內住院即時結報率達到97%以上。2012年，作為河南省副中心城市的該市，其參合農民的次均住院費用、增長幅度分別低於全省207.18元和8.54個百分點，住院實際補償比高於全省 1.48個百分點。