社會保障
作者：張誌勇
現行城鎮職工基本醫療保險製度中規定，“基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶構成。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用於建立統籌基金，一部分劃入個人賬戶。職工個人繳納的基本醫療保險費，全部計入個人賬戶”。統帳結合的城鎮職工基本醫療保險製度建立十多年以來運行較為平穩，但個人繳費隻能進入個人賬戶，個人賬戶又隻能用於在門診看病和藥店購藥，不允許用在其他方麵。這種管得很“死”的做法，導致很多人一年下來都花不到個人賬戶裏的錢，這就又造成個人賬戶基金大量沉澱。
個人賬戶功能失靈
隨著醫療保險製度改革的不斷深入，參保人員數量逐年增長，個人賬戶規模急劇擴大，定點醫院和定點藥店迅速增加，個人賬戶支付範圍和用途單一的弊端日益顯現，個人賬戶主要功能失靈。主要表現為：
一是不能發揮“縱向”個人醫療費用的積累作用。長期以來，隨著個人賬戶的發展，個人賬戶也出現了兩極分化的趨勢，高收入人群的個人賬戶出現較大結餘，而低收入人群的個人賬戶上的資金卻很少，尤其是老年人的個人賬戶幾乎是入不敷出。實踐證明個人賬戶不僅不能真正解決慢性病和大病人員的高額門診醫療費，更不能發揮社保基金的共濟保障作用。
二是不能促進和增強個人醫療費用的約束意識。個人賬戶是由個人繳費和用人單位部分繳費組成的，體現了原有的公費醫療補貼政策。基本上職工都將個人賬戶視為企業的福利待遇，而個人賬戶裏的錢留到若幹年後又會貶值，所以參保人員在醫療消費時根本沒有使用現金時的“斤斤計較”，醫保卡甚至成了家庭或朋友的公共醫療消費卡，個人賬戶並沒有促進合理購買服務的跡象。
三是不能通過個人賬戶競價消費降低醫藥費用價格。個人賬戶的一個設計目的是想通過使用個人賬戶資金在藥店買藥，從而形成藥店與醫院間的藥品價格競爭，從而限製醫院的醫藥費用增長。而現實情況是醫院的藥價不僅沒有降低，反而增加了。醫院藥品價格虛高是多方麵因素促成的，醫療保險不僅沒有降低醫院藥品價格，反而成為醫院藥品價格虛高的又一推手和受害者。同時隨著個人賬戶沉澱資金的增加，導致很多藥店動起個人賬戶的“歪點子”，出現了醫保卡購買生活用品、醫保卡換現金等不良社會現象。
個人繳費的用途
筆者認為，個人賬戶是在把收集來的保險費用再還給個人，其做法本身就違背保險的大數法則這一基本準則。建立保險是為了建立風險池，醫療保險個人繳費的根本目的是為了減少疾病給參保人員帶來的經濟損失，其用途就應是集中大家的經費為那些得病的患者使用。在統籌基金用於保障參保人員基本醫療需求的基礎上，個人繳費就應當用於支付參保人員的補充醫療需求，而且受個人繳費金額的限製，這種補充醫療需求也應在“基本醫療”範疇之內，是參保人員必需的。從醫療費用的產生上看，個人繳費應在定點醫院住院費、門診費兩方麵發揮其不同的用途。
首先，在住院醫療費方麵，個人繳費可用於建立大額補充醫療保險統籌，以解決參保人員當年度住院醫療費用，超過基本醫療保險最高支付限額以上，符合基本醫療保險支付範圍的大額醫療費用個人負擔過重的問題。其實很多統籌地區在基本醫療保險基礎上建立了大額補充醫療保險製度，要求凡參加基本醫療保險的參保人員，都必須同時參加大額補充醫療保險統籌。大額補充醫療保險費由參保人員（含退休人員）個人交納，但不能從個人基本醫療保險繳費中支付。其繳費標準一般為每人每月6－10元，隻相當於基本醫療保險個人繳費的十分之—左右，卻保障了參保人員患大病發生高額醫療費的風險，體現了保險的低繳費高保障作用。