微創經皮氣管切開術在ICU中的臨床應用
臨床探討
作者：姚建華等
[摘要] 目的 探討微創經皮氣管切開術在臨床應用中的療效和安全性。 方法 前瞻性地收集2010年3月～2012年9月在我院重症醫學科經皮氣管切開術患者的臨床資料。 結果 85例中成功84例，中轉傳統氣管切開術1例，術後切口出血較多行外科手術止血1例；手術時間（8.00±5.2） min，術中出血量（5.00±3.2） mL。並發症5例，發生率5.88%，無窒息、皮下氣腫、氣胸、切口溢痰等並發症。 結論 經皮氣管切開術具有簡單快捷、並發症少、微創等優點，在ICU中有較高的應用價值，但不能完全替代傳統氣管切開術。
[關鍵詞] 微創經皮氣管切開術；臨床應用
[中圖分類號] R651 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）33-0159-02
傳統氣管切開術對術者技術要求較高，操作步驟複雜，創傷大，並發症較多，設備器械要求高，且受場地、體位限製和手術時間長等因素的製約，不利於急救和臨床的廣泛應用。微創經皮氣管切開術（Percutaneous dilational tracheostomy，PDT）具有手術創傷相對較小、手術所需時間相對較短以及手術過程中患者的出血量相對較少等優勢，彌補了傳統氣管切開術的不足[1，2]。我院於2010年3月開始對ICU內的危重患者采取了微創經皮氣管切開術建立人工氣道，效果滿意，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2010年3月～2012年9月我科采用Portex法經皮氣管切開85例，其中男55例，女30例。年齡18～89歲，平均（52±16）歲。85例中多發傷30例，顱腦損傷22例，腦出血16例，急性胰腺炎3例，心肺複蘇後3例，其他11例。84例為氣管插管患者，1例為頜麵外傷、出血誤吸插管困難患者，行緊急經皮氣管切開術。
1.2 方法
經皮氣管切開術采用“Portex”經皮穿刺氣管切開套裝。患者正中仰臥位，頸肩部下方墊物。氣管插管退至15～18 cm處，適當鎮靜鎮痛。穿刺擴張點選第2、第3氣管軟骨間隙，常規消毒鋪巾，利多卡因局麻後在穿刺點做一長約1.5～2 cm的橫行切口至皮下。將針芯放入穿刺套管，後接注射器，在選定穿刺點垂直進針，有明顯突破感後回抽注射器，若順暢抽得氣體，證明穿刺針在氣管內。拔出針芯，經套管送約10～15 cm導絲進入氣管內，沿導絲分別用擴張器及導絲擴張鉗鈍性擴張皮下組織及氣管前壁，擴至適當大小。沿導絲置入氣切套管，拔出內芯和導絲，及時吸出穿刺處痰液和血液，氣囊充氣，固定帶固定氣管套管。記錄手術時間、術中出血量及皮下氣腫、氣胸、窒息、出血、切口溢痰、切口感染等近期並發症。因開展經皮氣管切開術後大部替代了傳統氣管切開術，未作隨機雙盲對照。納入本組研究患者較多因病情危重早期死亡、自動出院及長期昏迷無法閉管，難以統計氣管狹窄、氣管塌陷等遠期並發症。
2 結果
85例中成功84例，1例因形成假道置管失敗改傳統氣管切開術。手術時間平均（8.00±5.2） min。術中出血量（5.00±3.2） mL。並發症5例，發生率5.88%，均為術後切口出血，4例填塞止血，1例出血較多予以外科手術止血，無窒息、皮下氣腫、氣胸、切口溢痰、切口感染等並發症。
3 討論
傳統的氣管切開術操作時間較長，術中創傷較大，而且發生並發症的情況也較多，給臨床應用帶來了一定的困難。尤其是對於ICU患者，多為多發傷、重度顱腦損傷及腦血管意外等危重病人，常存呼吸功能障礙，及時給予氣管切開，對呼吸道的管理和並發症的處理上可明顯提高治療效果，縮短住院時間和減少住院費用。Shelden[3]等於1955年提出了經皮擴張氣管切開術的概念，後經不斷改進，最終發展為今天的微創經皮氣管切開術。近年來在國內外已被廣泛采用，主要用於急危重病的搶救。國外薈萃分析顯示[4]，在前瞻性隨機對照研究中發現經皮氣管切開術和傳統氣管切開術並發症發生率分別為35%和41%，低於傳統氣管切開術，但差異無統計學意義。作為一種逐漸完善的新技術，PDT已部分代替了傳統氣管切開術[5]，是搶救危重患者建立人工氣道必不可少的重要手段[6，7]。 我科自2010年3月開展微創經皮氣管切開術後至2012年9月間，總氣管切開病例98例，有85例行微創手術，84例成功施行PDT，絕大部分替代了傳統氣管切開術，並發症發生率5.88%，基本驗證以上論點。