先天性內眥贅皮的臨床研究進展
綜述
作者：馬彤 陳文
先天性內眥贅皮常見於東方民族，又稱蒙古皺襞，是遮於內眥角前方的一片呈斜向或垂直向分布的半月形皺襞，表現為內眥間距增寬、鼻梁平闊，有時會造成假性內斜視的感覺[1]。據統計[2-3]，亞洲人群內眥贅皮的發生率為40%～90%。嬰幼兒期的內眥贅皮可隨鼻梁發育而減輕消失，但大部分東方人種在青春期後仍然存在，嚴重影響美觀時可行手術矯正[4]。長期以來，學者們致力於探索內眥贅皮的成因及分類，從而改進其矯正方法。筆者就先天性內眥贅皮的臨床研究進展綜述如下。
1 解剖進展
1828年，Schon[5]首次對內眥贅皮進行了描述，最初認為內眥贅皮是內眥部皮膚過多、鼻根發育不全所致，但梭形或箭頭樣切除內眥皮膚的術後效果並不滿意。1932年，Von Ammon和Blair[1]提出內眥贅皮是由於內眥部垂直向的張力過大，內眥部皮膚分布不均（水平向過多，垂直向不足）引起。1989年，Jordan和Anderson[4]認為內眥贅皮與其下過多的眼輪匝肌纖維引起該處皮膚的異常張力有關。2000年，Lee等[6]經屍體解剖發現起自內眥韌帶的致密結締組織纖維斜行止於本身也含有一些纖維的內眥贅皮處，且顯微鏡下連續觀察內眥贅皮矢狀切片發現有兩束縱向的致密結締組織纖維從淚腺管深處發出升至內眥部皮下組織，認為內眥贅皮與下列因素有關：①嵌入贅皮內或贅皮下折皺的內眥韌帶末端表淺纖維；②某些主要源於眶前部分、止於贅皮的眼輪匝肌；③眼瞼（薄）和鼻部（厚）皮膚之間的厚度差異。2001年，趙宏武和宋建星等[7-9]對眼眶及瞼部進行屍體解剖發現眼輪匝肌肌纖維的走向與內眥部皮膚裂線和重力性皺紋線的形態分布一致，且內眥贅皮者多有內眥部皮下組織增厚，認為內眥贅皮的形成與在內眥韌帶起始部發生錯位、錯構的上、下眼輪匝肌的深、淺頭肌纖維（主要是瞼板前部和眶隔前部肌纖維）有關。2003年，王合珍等[10]在術中對內眥局部解剖觀察發現無內眥贅皮者眼輪匝肌環形肌纖維眶隔部起止點均為內眥韌帶，且無上、下瞼眼輪匝肌纖維的交叉移位；當上、下瞼眼輪匝肌的少部分環形肌纖維於內眥韌帶的上、下或外方淺層相互交叉時，附著於眼輪匝肌上的皮膚即出現內眥贅皮的形態。2003年，張海明等[11]在臨床行多例內眥開大術中發現，各型內眥贅皮均存在上和（或）下眶隔前眼輪匝肌淺頭聯合部止點位置的異常，且該結構異常的眶隔前眼輪匝肌淺頭緊貼在很薄的內眥部皮膚下，其異常的程度決定了內眥贅皮的輕重程度。2004年，張餘光等[12]在解剖屍體眼輪匝肌及活體測量後發現，上瞼的形態受眼輪匝肌的厚薄、形態和張力的影響：內眥贅皮者的眼輪匝肌肌束除止於內眥韌帶外，合並重瞼者有一部分張力適中的肌束止於淚前脊，下緣呈弓狀，內眥部形成蹼狀肌束；合並單瞼者有一部分張力較強的肌束止於下瞼部眶內側緣輪匝肌，下緣呈淺弧狀或“弦”狀，內眥部形成半環狀蹼狀肌束。2007年，馮越蹇等[13]通過手術解剖發現上瞼錯位的眼輪匝肌和對側眼輪匝肌連接處可見白色韌性纖維結構，即外移的內眥韌帶淺頭，認為是錯位的眶隔前眼輪匝肌和異常的內眥韌帶淺頭增長外移導致表麵皮膚內眥贅皮的形成。2009年，王颺等[14]通過對內眥韌帶的組織學觀察發現內眥韌帶的前、上、後3支合力指向前後淚脊之間共同維持內眥角形態，其中前支主要對抗水平麵拉力影響內眥皮膚形態，上支既對抗水平麵拉力又提供眼瞼矢狀麵支撐，後支主要維持內眥角的深度，認為內眥韌帶前支及其周圍錯構的眼輪匝肌的纖維牽拉是內眥贅皮產生的主要原因。2011年，高莎莎等[15]通過內眥的解剖及組織學觀察發現眼輪匝肌纖維有跨越內眥韌帶前支的現象，由致密膠原纖維構成的內眥韌帶前支與覆蓋其上的皮膚之間有明顯的疏鬆纖維連接，阻止了內眥部較薄皮膚向鼻根部較厚皮膚的收縮，使得內眥部皮膚水平向相對較多而垂直向相對較少。
由此，對內眥贅皮的成因已基本達成一致：內眥部異常的內眥韌帶前支及錯構的眶前眼輪匝肌發出纖維牽拉該處較薄的皮膚產生異常張力，即表現出內眥贅皮的形態。
2 分類進展
臨床常依內眥贅皮分類的不同內眥形態、贅皮方向設計手術切口，以期獲得滿意的手術效果。
根據內眥贅皮的解剖形態分為4型[1，7-9]：①瞼型：贅皮起自上瞼皮膚，經內眥到下瞼，與鼻頰皺襞融合；②瞼板型：贅皮起自上瞼皺襞，至內眥部消失；③眉型：贅皮起自眉弓部，向下延伸至淚囊皮膚；④倒向型：贅皮起自下瞼，隨下瞼眼輪匝肌走行，經內眥斜行向上延伸至上瞼。根據內眥贅皮覆蓋淚阜的程度分為3度[16]：輕度：覆蓋淚阜少於1/2；中度：覆蓋淚阜等於1/2；重度：覆蓋淚阜多於1/2。1964年，Mustarde[17]以外科手術分類內眥贅皮：①單純內眥贅皮；②內眥贅皮伴上瞼下垂；③內眥贅皮（伴或不伴上瞼下垂）伴內眥間距過寬。1996年，Park[19]提出了亞洲人群內眥部特征性的解剖分型：①Ⅰ型：無內眥贅皮，淚湖完全顯露，淚阜處形成半月形的瞼裂；②Ⅱ型：內眥贅皮部分遮擋淚湖，並連接淚湖邊緣的皮膚；③Ⅲ型：淚湖及淚阜幾乎完全被內眥贅皮遮擋，內眥贅皮超過淚湖到達下瞼，其橫向曲線與下瞼皮膚融合，形成圓形的瞼裂；④Ⅳ型：內眥贅皮為異常的反向型，起於下瞼與上瞼皮膚融合。其中Ⅰ型見於多數西方人和少數東方人，Ⅱ、Ⅲ型是東方人的常見類型，Ⅳ型很少見。2007年，馮越蹇等[13]在分析其收治的1370例內眥贅皮後，以術中解剖發現為基礎，根據內眥部眼輪匝肌起點移位的特點將內眥贅皮的分類簡單化，即將傳統分類中形成原因及治療方案相同的瞼型和瞼板型統稱為上瞼型，傳統分類中的倒向型稱為下瞼型，無傳統分類中的眉型：①上瞼型：起自上瞼瞼板前或眶隔前，斜向內下止於下瞼內側緣，內眥角為指向內下方的尖形；②下瞼型：起自下瞼眶隔前，斜向內上止於上瞼內側緣，內眥角為指向內上方的尖形；③上下瞼型：起自上瞼眶隔前，以凸向鼻側的弧形止於下瞼的淚溝或眶隔前，內眥角為弧形。
亞洲人群中瞼型及瞼板型常單獨存在，可隨鼻梁發育而減輕甚至消失。目前未發現有關眉型解剖方麵的報道，也許該型內眥贅皮並不存在[13]。倒向型若合並上瞼下垂、瞼裂狹小、內眥距過寬等一係列眼瞼和顏麵發育異常，即blepharophimosis-ptosis-epicanthus inversus syndrome（BPES），是一種常染色體顯性遺傳性疾病，在人群中發病率1/100 000，不會隨鼻梁發育而消失，治療一般分兩期進行，一期先行內、外眥成形術以增大瞼裂橫徑，3～6個月後再二期行上瞼下垂矯正術以增大瞼裂高度，但因該綜合征的複雜性最終手術效果並不顯著[18]。
3 手術進展
東方民族成年人較為理想的瞼裂長度為30～34mm，睜眼時皮膚從內眼角平滑自然的延至眼瞼末端，可見淚阜及半月皺襞。內眥贅皮的存在影響了眼睛的靈動魅力，造成整體麵容的呆滯感。如僅行重瞼成形術，易因上瞼瞼板前皮膚被吊高，牽拉內眥部皮膚，使眼裂呈現類似驚訝狀的圓形，影響重瞼效果。而手術是矯正內眥贅皮的有效方法，可以解除內眥角的皮膚遮蓋，延長眼裂，給人一種眼睛更大的感覺，增加重瞼成形術的美容效果[1，19]。
3.1 單純皮膚切除術
目前臨床上已經很少應用，如Von Ammon法，Arlt法等。向鼻側推開內眥部皮膚顯露出新的內眥角，酌情去除鼻根部或內眥部的部分橢圓形、梭形或半月形的皮膚，切口直接縫合。因皮膚切除後內眥局部張力較大，愈合後遺留的瘢痕較明顯，有時甚至形成新的瘢痕性內眥贅皮，術後矯正效果並不理想。因此，單純的皮膚切除並不能解決根本問題，組織的重新排列才是手術治療的關鍵。
3.2 單Z字成形術
適用於輕、中度的內眥贅皮，可與重瞼成形術同期或分期進行，如Stallard法，Fox法等。通過內眥部對偶皮瓣的位置更換，改變局部皮膚在不同方向上的張力，從而達到矯治目的。但因其矯正有限，且有斜行瘢痕通過內眥部，若發生瘢痕攣縮也會形成新的瘢痕性內眥贅皮。因此，出現了各種改良的Z成形術[11，19-24]，贅皮矯正充分不易複發，臨床應用廣泛，如Park法及其改良術式[19-20]，反Stallard法[11，21-22]等。改良後的術式在Z字的設計方麵，中軸線一般位於贅皮緣，兩臂一般位於上、下瞼緣或與重瞼線重疊、相交，這樣對於術後的切口瘢痕來說，上瞼瘢痕與重瞼線相延續，其餘瘢痕位於位置隱蔽的皮膚較薄的不易產生瘢痕的上、下瞼緣，達到了減少術後瘢痕的目的；在兩個對偶三角瓣方麵，不再局限於兩臂與中軸線長度相等同為60°角的對稱皮瓣，而是將內眥角包含在其中的一個皮瓣內的不對稱皮瓣，使得兩皮瓣交錯轉位後形成的新內眥角形態更為自然，更符合東方人的審美要求；在矯正贅皮成因方麵也更加完善，徹底切斷錯構的眼輪匝肌及內眥韌帶前支與表麵皮膚之間的纖維聯係，適量去除多餘的肌纖維組織及增厚的皮下筋膜組織，使深層組織對表麵皮膚的異常張力消失，為防止贅皮複發及瘢痕增生，或將內眥部皮膚固定在內眥韌帶上，或將內眥韌帶進行折疊縮短，甚至將內眥韌帶切斷後重新固定以改善內眥角形態。