血液透析聯合血液灌流治療慢性腎衰竭高磷血症的臨床觀察
臨床研究
作者：肖豔紅 陳彪
[摘要] 目的 觀察血液透析加血液灌流（HD+HP）對慢性腎衰竭伴高磷血症患者磷代謝的治療效果。 方法 慢性腎衰竭伴高磷血症患者60例，分為HD組和HD+HP組。分別給予相應治療，觀察療效。治療前後抽取靜脈血測定血清尿素氮（BUN）、血清肌酐（Scr）、血鈣（Ca2+）、血磷（P3+）及血甲狀旁腺素（iPTH）等指標，比較各指標治療前後變化。 結果 兩組患者治療後全身皮膚瘙癢、骨痛、食欲症狀均有改善，而HD+HP組臨床症狀較HD組改善明顯。兩組病人治療前與治療後BUN、Scr均明顯下降（P 0.05）。兩組二氧化碳結合力均明顯升高，有顯著性差異（P 0.05）。血鈣升高，有顯著性差異（P 0.05）。兩組二氧化碳結合力治療後均明顯升高，差異有統計學意義（P 0.05），血鈣升高，差異有統計學意義（P
3 討論
高磷血症是慢性腎髒病（CKD）的一個重要病理現象，尤其是持續性血液透析患者的血磷水平更高[3]。高血磷可刺激甲狀旁腺分泌甲狀旁腺激素，刺激甲狀旁腺細胞增生，引起繼發性甲狀旁腺功能亢進，導致維生素D代謝障礙、腎性骨營養不良、加重腎性貧血等。近年更有研究發現高血磷使鈣磷乘積增高，增加轉移性鈣化的發生，鈣磷可沉積在心血管、腎等軟組織，誘發冠狀動脈、頸動脈及心髒瓣膜鈣化等病變，成為終末期腎病患者心血管疾病發生率及死亡率增高的重要因素[4]。血磷每上升0.32 mmol/L，相對死亡危險性增加6%[4]。所以，控製慢性腎衰竭患者高磷血症，是降低其死亡率的關鍵。然而，如何控製高磷血症仍然是一個難題。據陳香美院士透露，我國血液透析慢性腎髒病患者的血磷達標率僅為13.1%。
根據國際權威的KDIGO指南（腎髒病改善全球預後）要求，CKD3-5期患者血磷應盡可能控製在正常範圍。基礎治療包括：1）通過飲食控製磷的攝入量是最基本的措施。每天控製在800～1000 mg，以減少腸道磷的吸收，但透析患者的蛋白質消耗過多，對蛋白質需求相對增加，嚴格飲食控製，會造成營養不良，通過限製磷的攝入量控製高血磷的效果有限[5]。2）使用磷結合劑是目前臨床上最主要的方法。含鋁製劑可有效控製高磷血症，但鋁在體內蓄積，可引起癡呆、貧血、骨病等。含鈣結合劑如碳酸鈣可作為一線磷結合劑使用，但結合1 mmol/L磷需要2.02 mmol/L碳酸鈣，劑量較大，約1/3患者可發生高鈣血症。長期高鈣血症會增加血管鈣化幾率，直接導致CKD患者病殘率、死亡率增高，且不能使高磷血症得到理想長期控製[7]。3）血液透析對磷的清除很有限。由於進入體內的磷對絕大多數存在於人體細胞內，磷從細胞內向細胞外轉移慢，每次血液透析僅能清除800 mg磷。無論使用高通量透析膜還是低通透量透析膜，對血磷的清除沒有明顯差異[6]。每周3次，每次4 h的普通血液透析對血磷的清除不充分，延長透析或增加透析頻率可增加血磷的清除，但患者很難接受長時間的透析。血液透析隻允許分子量為1.5萬以下的小分子和部分中分子通過，如尿素氮和肌酐、尿酸等。高通量透析器增加了中、大分子物質清除，但蛋白結合毒素清除率仍很低。而血液灌流器對中、大分子毒素及蛋白結合毒素清除作用明顯，如β2微球蛋白、甲狀旁腺素等這些多肽類中分子物質或細胞因子。本組資料表明，HD+HP組對尿素氮、肌酐清除與HD組比較無顯著差異，對甲狀旁腺素、血磷清除較HD組有顯著差異，且全身瘙癢、骨痛症狀改善較明顯，說明HD+HP治療慢性腎衰竭高磷血症患者有明顯效果，且血鈣不升高。其機製可能與HP吸附FGF-23，降低iPTH，降低血磷有關[8]。