第一章 腎病的中醫認識與辨證
一、中醫對腎病的認識
腎的中醫生理
中醫理論認為：腎屬於五髒（注：五髒：心、肝、脾、肺、腎。）之一，是人體的先天之本（注：精氣是構成人體的基本物質，也是人體生長發育及各種功能活動的物質基礎。先天之精稟受於父母，與生俱有，是生育繁殖．構成人體的原始物質。在胚胎發育過程中，它是構成胚胎的原始物質，為生命的基礎，故稱為“先天之精”。由於先天之精隻藏於腎，故腎稱為“先天之本”。），在人體的生長、發育和衰老中起著至關重要的作用。根據“木、火、土、金、水”的五行理論（注：五行，就是木、火、金、土、水五種物質的運動變化。肝屬木，心屬火，脾屬土，肺屬金，腎屬水。），腎與心、肝、脾、肺四髒形成一個相生相一的整體。腎與膀胱相為表裏（注：足少陰腎經與足太陽膀胱經互相絡屬於腎與膀胱，故二者相為表裏，所以腎與膀胱的經脈互為絡屬，相為表裏。膀胱的氣化功能，取決於腎氣的盛衰，腎氣有助於膀胱氣化津液。），開竅於耳朵（注：聽覺的靈敏與否，與腎中精氣的盈虧有密切關係。腎中精氣充盈，則腦部得養，則聽覺靈敏，分辨力較高，反之，腎中精氣虛衰時，則腦部得不到充足的營養，而見聽力減退，或見耳鳴，甚則耳聾。）。腎有藏精（注：腎對精氣具有閉藏作用。）、主生長生殖（注：腎精是胚胎發育的原始物質，又能促進生殖機能的成熟，人出生以後，由於先天之精和後天之精的相互滋養，從幼年開始，腎的精氣逐漸充盛，發育到一定階段，便產生一種促進生殖機能成熟的物質——“天癸”。在“天癸”的作用下，男子就能產生精液，女子則月經按時來潮，性機能逐漸成熟，具備了生殖能力。以後，隨著腎精由充盛逐漸趨向衰退，“天癸”的生成隨之減少，甚至逐漸耗竭，生殖能力也隨之而下降，以致喪失。這就充分說明腎精對生殖功能起著決定性的作用，如果腎精的功能失常，就會導致性功能異常，生殖功能下降。）和發育（注：機體的生、長、壯、老、衰的生長發育規律，與腎精的盛衰密切相關。人從幼年開始，腎精逐漸充盛，則有齒更發長等生理現象，到了青壯年，腎精進一步充盈，乃至達到極點，機體也隨之發展到壯盛期，則真牙生、體壯實、筋骨強健。到了老年，腎精衰退，形體逐漸衰老，全身筋骨運動不靈，齒搖發脫，表現出衰老之象。由此可見，腎精決定著機體的生長發育，為人體生長發育之根本。如果腎精虧少，影響到人體的生長發育，會出現發育障礙，如發育遲緩，筋骨瘦軟等，成年者，則未老先衰。）、主水液（注：指腎具有主持全身水液代謝，調節體內水液平衡的作用。在正常情況下，津液的代謝，是通過腎的氣化作用來實現的。腎維持著人體水液代謝的平衡，腎的氣化失常，就會引起水液代謝的障礙，而引起水腫、尿少或小便清長、量多等病理現象。）、主納氣（注：納即固攝、受納的意思。腎主納氣，是指腎有攝納肺所吸入的清氣，防止呼吸表淺的作用，才能保證體內外氣體的正常交換。）和主骨生髓（注：腎中精氣具有促進機體生長發育功能的一個重要組成部分。骨的生長發育，有賴於骨髓的充盈及其所提供的營養。腎中精氣充盈，才能充養骨髓。）的作用。
生命動力之源
我們的祖先經過數千年的觀察，認為腎“藏精”，而“精”包括了“先天之精”和“後天之精”。（注：腎所藏的精包括“先天之精”和“後天之精”。後天之精來源於水穀精微，由脾胃運化而化生。）腎髒是稟受於先天、連接後天的樞紐。當孩子出生時，他從父母處所稟受的“先天之精”就貯存在腎中，而在後天的成長發育中，人體從自然界吸收並萃取的精華也歸於腎。先天之精需要不斷得到後天的滋養和充實才得以生長、強壯和延續，而後天之精的化生又依賴於先天之精的蒸化，兩者之間有著密切的聯係。腎精蘊含著旺盛的生命力，既能推動自身的各種生命活動，又是產生新生命的物質基礎。先天之精不足，嬰幼兒就會生長發育不良，出現“五遲”(站立遲、行走遲、出齒遲、長發遲、說話遲)和“五軟”(頭項軟、口軟、手軟、足軟、肌肉軟)，青壯年期還表現出生殖能力低下、早衰等。所以說先天之精是生命的肇始，是構成人髒腑、氣血、骨骼、肌肉、筋脈等的物質基礎，故中國曆代醫家將腎稱作為先天之本和生命之本。
天癸的產生與消亡
當腎中的精氣充盛到一定的階段，就會產生一種促進和維持生殖機能的物質——天癸，於是男子就得以發育成熟，產生精子和排精現象；女子則月經來潮，具有了生殖能力，標誌著進入青春期。隨著年齡的增長，腎中精氣也會慢慢減少，這時天癸也隨之逐漸衰竭，機體就開始從強壯走向衰老。《黃帝內經》就有這樣的記載：女子到了“七七”四十九歲以後，由於天癸的衰竭而出現絕經，生殖係統功能減退，不再能生育子女。天癸的產生取決於腎中精氣的盛衰，它與人的生長、發育和衰老有關，可見腎中精氣的重要性。所以養生的關鍵就在於懂得如何保養腎中的精氣。
生命之門——命門
《難經》稱命門是“諸神精之所舍，元氣之所係”，是人體生命活動的根本。命門好比是“走馬燈”中的燭火，燭火旺則走馬燈中的圖案就會轉動得快，燭火微弱則轉動得就慢，而一旦燭火熄滅也就不再轉動了。命門的功能還包括“男子以藏精，女子以係胞（注：女子胞，又稱胞宮、子宮、子髒、胞髒、子處、血髒，位於小腹正中部，是女性的內生殖器官，有主持月經和孕育胎兒的作用。）”，即人體的生殖功能。因此，命門具有腎的功能，腎亦具有命門的作用。
腎主水液
人體中的水液主要通過脾的運化（注：運，即轉運輸送；化，即消化吸收。脾主運化，是指脾具有把水穀化為精微，並將精微物質轉輸至全身的生理功能。脾主運化的功能包括兩方麵，即運化水穀和運化水液。）、肺的宣發（注：“宣發”，即宣通和布散之意，也就是肺氣的向上升空和向外圍的布散。主要體現在三個方麵：一是通過肺的氣化，排出體內的濁氣；二是將脾所轉輸的津液和水穀精微，布散到全身，外達於皮毛；三是宣發衛氣，調節腠理的開合，將代謝後的津液化為汗液，排出體外。）肅降（“肅降”，即是清肅、潔淨和下降，也就是肺氣向下的通降和使呼吸道保持潔淨的作用。體現在三個方麵：一是吸入自然界的清氣；二是肺位最高，居諸髒之上，所以肺吸入的清氣和由脾所轉輸至肺的津液和水穀精微，可得以向下布散；三是肅清肺和呼吸道內的異物，以保持呼吸道清潔。）和腎的蒸騰氣化，並以三焦（注：三焦分上焦、中焦、下焦的概念，主要是指對人體部位的劃分，即橫膈以上為上焦，包括心與肺；橫膈以下到臍為中焦，包括脾與胃；臍以下為下焦，包括肝、腎大小腸、膀胱等。）為通道而得以布散到全身，然後再經過代謝，化成尿液、汗液和氣排出體外。這個過程雖然是人體中多個髒器相互協調作用的結果，但是腎髒在其中起著最為重要的作用。這是因為無論是肺的宣發肅降，還是脾的運化都依賴於腎的蒸騰氣化，都要靠腎的推動來發揮它們各自的功能。由於尿液的生成與排泄在維持人體內水液代謝的平衡中起著很大的作用，而尿液的形成與排泄與腎的蒸騰氣化功能直接相關。如果腎中精氣的蒸騰氣化功能失去正常，或者氣化功能不足，則水液無法得到正常排泄，就會出現小便量少、下肢浮腫等症狀；或者由於腎氣不能固守水液，會出現小便清長、夜尿明顯增多等症狀。
腎主納肺氣
隻有依賴腎的納氣作用才能使呼吸保持一定的深度，從而使肺吸入的清氣能下達到腎，保證體內外氣體的正常交換，故稱“腎主納氣”。古代醫家就有“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和”之說。所以當一些中老年人患了慢性阻塞性肺部疾病，出現呼多吸少、動則氣喘、呼吸困難等症狀，在治療上采用相應的補腎納氣的方法能取得較好的療效。
腎主骨生髓
“腎主骨生髓”與腎中所藏的精密切相關，因為腎精可以生髓，骨骼要靠骨髓的滋養才能生長、發育，並且堅強有力；同時脊髓又向上與大腦相連，腦海也要靠髓的充盈才能聰穎敏銳。因此中老年人和腎虛患者出現肢酸乏力、骨質疏鬆、頭昏耳鳴、反應遲鈍等症狀都與腎中之精的衰減有關。可見在腎與骨骼、大腦之間有一個體係，相互影響，當腎髒功能衰退的時候，骨骼和腦就會出現相應的變化，而當骨骼和大腦發生退行性改變時，也會累及腎髒的正常功能。
中醫認為腎病的病因
腎髒病的致病因素比效複雜，中醫概括起來可分為外感因素、內傷因素、病理產物因素和藥邪致病等四類。
外感因素
風、寒、暑、濕、燥、火六淫及癘疫之氣皆為外感因素。由於人生活在自然界裏，任何疾病的發生均會受到自然界各種氣候的影響，上述外邪侵犯人體同樣也會造成或誘發腎病的發生。
如《素問水熱穴論》說：“勇而勞甚則腎汗出，腎汗出逢於風，內不得入於髒腑，外不得越於皮膚，客於玄府，行於皮裏，傳為跗腫，本之於腎，各日風水。”《醫學入門》指出：“陽水多外因，涉水冒雨，或兼風寒暑氣。”從臨床來看，急性腎炎、慢性腎炎、急性腎盂腎炎等腎病的發生或誘發加重，與這些外感因素的侵襲均有密切關係。外邪致病，可單獨致病，亦可相兼為患，但臨床以兩種或兩種以上致病因素聯合作用多見。如急性腎炎的發病，常常有感受風熱，或風寒，或風寒濕等外邪的病史。祖國醫學認為，外邪一般是在人體正氣虛弱的情況下才能侵襲人體致病。外邪傷腎可分直中和遞傳兩種形式。因腎居下焦，位於人體較深層次，故外邪傷腎，多首先侵襲肺衛肌腠等淺表層次，由表入裏，由上而下。因此，外邪直接侵及腎髒者較少，大多經標本傾移，髒腑傳受，逐漸波及腎髒。
內傷因素
內傷致病是指排除近期外邪幹擾的情況下，由機體的內在原因而導致的疾病。同外邪致病相比，內傷致病有兩大特征：一為複雜性，即其發病多不是由單一因素造成，而是若幹因素相互作用、交結而成。其發病後，病理機製也較為複雜，病位多為數髒同病，病性多為虛實錯雜。二為潛發性，即內傷致病，很難指出明確的發病時間，病人未覺察病情，其病理機製早已暗成。內傷致病的原因很多，主要有先天不足（注：先天：人或動物的胚胎時期。原指人或動物生下來體質就不好。）、七情內傷（注：七情，即喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七種情誌變化。七情是人體對外界客觀事物的不同反映，是生命活動的正常現象，不會使人發病。但在突然、強烈或長期性的情誌刺激下，超過了正常的生理活動範圍，而又不能適應時，使髒腑氣血功能紊亂，就會導致疾病的發生，這時的七情就成為致病因素，而且是導致內傷疾病的主要因素之一，故稱為內傷七情。）、飲食不節、久病過勞等。
（1）先天不足
精氣稟賦不足和妊娠調養失宜導致的先天不足、陰是偏頗是形成腎病的重要因素。先天稟賦不足，如後天喂養得法，用後天飲食水穀之精，補其先天精氣之不足，也容易造成腎病；如後天失調，髒腑失養，易為外邪侵襲，甚則生長發育遲緩，也會導致致產生筋骨痿軟、雞胸（注：雞胸是胸前壁呈楔狀凸起，狀如禽類的胸骨故而得名。）、龜背、遺尿等腎病的病征。先天稟賦不足，與腎氣的強弱和腎中陰陽的偏盛偏衰密切相關，這種關係又構成腎髒致病的病理基礎。如有的人稟賦陰盛陽衰，其致病多形成腎陽不足、虛寒內盛的病理征型；反之則易形成陰虛內熱之症。 （2）七情內傷
七情是人類的精神意識對外界事物或自身的各種活動的情感反應，包括喜、怒、悲、恐、憂、思、驚七種情誌活動。
一般情況下，七情屬正常生理活動範疇，並不致病。但這些情誌活動過於強烈、持久或失調，即可引起髒腑失調、氣血紊亂而致病。實際上，人類的各種情誌活動，均以腎精為物質基礎，七情過用，必引致腎精的過耗，從而導致腎病；另外，七情還可通過其他髒腑，間接導致腎的損傷，如悲可傷肺、金不生水等。情誌失調不僅是引發腎病的一個因素，也是誘發腎病趨向嚴重的原因。如遺精、陽痿這些性功能不全的患者中，由於精神緊張，常常導致病情反複不愈，甚至日趨嚴重；慢性腎功能衰竭患者，若遇情誌失調，亦常致病情惡化加重。
（3）勞倦過度
勞倦包括房勞和形勞，前者指色欲過度，後者指運動過極，過分消耗體力。人的一切運動能力皆以元氣為動力，而元氣又由腎精所化生，如體力過用，擾傷筋骨，必然耗精傷氣，內損及腎；而房事過度，不但耗精，而且傷神，而神亦以精為之守。在臨床上，勞倦傷腎，多以虛症為主。一般常可見到神疲乏力、腰膝酸軟、眩暈遺精等腎氣虧虛之症。但由於人的體質不同，又有陰虛、陽虛之分，陰虛者可兼見潮熱（注：是指發熱有一定的規律性，盛衰起伏如潮水漲落，一日一次，按時而發，按時而止。）、盜汗（注：將睡眠中出汗稱之為“盜汗”。盜汗是中醫的一個病證名，是以入睡後汗出異常，醒後汗泄即止為特征的一種病征。）、夢遺（注：夢遺是指睡眠過程中，有夢時遺精，醒後方知的病證。）、口幹、舌紅等虛熱之象；陽虛者可兼見畏寒（注：“畏寒”指有怕冷而且怕風吹的感覺。）、肢冷（注：指四肢手足冰冷，甚至冷至肘、膝關節的症狀。）、滑精（注：滑精是沒射精感覺但有精液溢出。）、陽痿、舌淡等虛寒之症。女人勞倦，還可損及衝任（注：任指任脈，能總任一身之陰經，故有“陰脈之海”的稱號。任脈具有調節全身諸陰經經氣的作用。在女子，又有妊養胎兒的作用。衝脈能調節十二經氣血，為諸經氣血的衝要，故有“十二經之海”和“血海”之稱。），引起月經不調、崩漏（注：崩漏是婦女非行經期間陰道出血的總稱。臨床以陰道出血為其主要表現。來勢急，出血量多的稱崩；出血量少或淋漓不斷的稱漏。）帶下、流產不孕等症。
（4）飲食不節
過饑、過飽和五味龜背都屬飲食不節。過饑指攝食不足，體內所需營養得不到充分供應，氣血生化之源則匱乏，後天之精無以濡養先天之精，久必先天之精亦不足，從而導致腎精的虛虧。過飽指飲食過量，超過了體內正常的需要，發生營養過剩。這種過剩的營養，常化為脂肪，存積體內，久之則形成氣衰，痰濕內生，阻滯氣血，遏傷陽氣，從而導致腎陽不布，百脈不暢（注：肺在呼吸過程中，全身血液均須流經肺經、肺髒，肺的呼吸功能需要腎的納氣作用來協助。腎陽虧虛而本身的氣化功能失常，所以肺氣不能暢通。），產生諸多腎虛之症。另一方麵，攝食無度，暴飲暴食，還可損傷脾胃，進而及腎。五味偏嗜，恣食膏梁厚味（注：無拘束地食用肥膩濃厚的食物。）、辛燥刺激食物，不但可使某些髒氣偏盛偏衰，亦可造成腎中積熱，消穀耗液，五髒之陰液失其滋養。
病理產物因素
指因髒腑功能失調所產生的病理產物，主要指水濕、淤血。這些因素成為腎病加重、惡化的病因，如急慢性腎炎、腎病綜合征，由於肺、脾、腎功能失調，致使水濕內生（注：脾的運化功能失調，體內的水液不能生化成津液，但積聚體內成為水濕。），這些水濕又可影響髒腑功能，如濕邪困脾，可使脾氣進一步虛弱，進而及腎，致使水腫（注：水腫係指血管外的組織間隙中有過多的體液積聚。）愈重；濕邪滯內，又可阻礙氣機，可致機體氣機升降失常，氣血逆亂（注：經絡的氣血逆亂，主要是指經氣的升降逆亂，影響氣血的正常運行，導致氣血上逆或下陷的病理狀態。反之，機體氣血的運行失常，亦能導致經氣的升降逆亂。）；水濕亦可阻礙血液運行，形成血淤，使水腫進一步加重。淤血是許多腎髒病如腎腫瘤、腎動脈硬化症、腎靜脈血栓等形成的重要病因和病理產物，亦存在於多種腎髒病如急慢性腎炎、慢性腎盂腎炎、紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎等的發病過程中。現代醫學證明，腎髒局部或彌漫性淤血，可引起腎血流量減少，繼發性腎小球濾過率降低，臨床在辨證的基礎上使用活血祛淤藥，可取得更好的療效。淤血的形成可因髒腑功能障礙而致氣滯血淤；或氣虛血淤；或脈絡損傷，血出離經而導致血淤；或因濕熱鬱久不解導致血淤。
藥邪致病因素
藥邪傷腎一般多因誤治或用藥不當所致。如誤用或過量使用對腎有毒副作用的藥物(氨基甙類、鎮痛劑、雷公藤、關木通等)常可引起腎功能不全、間質性腎炎等腎病的發生；又如過用苦藥，日久可致腎陰不足，過用寒藥日久可傷及腎陽；或以溫補藥治療腎陰虛症，以養陰清熱藥治療腎陽虛症，這種由誤治導致的藥邪，於病無益，反而加劇原來病情的發展。另外，現代醫學治療腎病而運用的抗生素、激素、免疫抑製劑等藥物，常伐真陰，助生濕熱，形成陰虛內熱或濕熱內蘊之症，並使原有腎病病情加重或遷延難愈。
此外，久病及腎也是腎病發生的不可忽視的一個致病因素。
中醫認為腎病的病理
腎髒疾病的病理是指腎髒疾病發生、發展和變化的機理。腎髒疾病種類繁多，病變之理也相當複雜，但其基本的病理變化是有規律可循的，其主要表現如下：
腎髒疾病，係由各種致病因子作用於人體後引起的腎髒及其與之相表裏的膀胱功能失常、髒器實質性損害。因此，此類病變的主要病變部位當以腎與膀胱為中心，臨床上以腎主水功能失常及腎主封藏失職為主要病機，以水腫和蛋白尿為基本表現，但腎主水及主封藏功能的正常發揮，還有賴於脾、肺、肝、心、膀胱、三焦、膽、小腸及其所屬之經絡等能夠正常地行使各自的生理功能，腎與其他髒腑生理上的相互配合、密切合作，必致病理上的相互影響、相互傳變。腎髒功能失調，常常影響其他髒腑，從而出現其他髒腑的病理變化，而其他髒腑之病變，亦每每導致腎髒受累，從而決定了該類疾病在發病之初即具備了其病位非及一髒一腑一經一脈，病機非為一端之病理複雜性，此亦正是運用六經辨證方法論治該類疾病的前提。
腎之病變
腎為先天之本，內寓真陰真陽（注：真陰即腎陰又稱元陰，是人體陰液的根本，對機體各髒腑組織起滋養、濡潤作用。真陽即腎陽，又稱元陽，為人體陽氣的根本，對機體各髒腑起著推動、溫煦作用。），為一身陰陽之根本，腎主水液，此項功能之發揮，有賴於腎中精氣之氣化，對於體內津液的輸布排泄、體內代謝平衡，起著極其重要的調節作用。當各種原因致使腎元虧虛，氣化失常，皆可導致腎主水液功能的削弱甚或喪失，從而出現水腫等病證。同時，腎又主封藏，其意是指腎髒對精氣具有閉藏作用。腎對精氣的閉藏，使精氣不致無故外泄，為精氣在體內充分發揮其應有的生理效應，創造了良好的條件。若腎氣虧虛，精關不固之時，必使蛋白精微失守而下泄尿中，從而在臨床上出現蛋白尿等，精微遺泄日久，更耗腎之陰陽，致腎中陰陽更虧，使病情加重。各種腎髒疾病的中、後期，多有突出的腎虛表現，或腎陽不足，症見腰痛、畏寒、肢冷，或腎陰虧虛，而見頭暈耳鳴、五心煩熱（注：五心煩熱指心中煩熱伴兩手足心有發熱感覺。）、口幹咽燥等等，另有一部分患者，經過恰當治療，在蛋白尿消失之後，仍可出現腎虛的表現等，此與中醫“久病及腎”之說頗為切合。腎虛之後，一方麵無力抑製固邪，使固邪萌動，再則腎中陰陽失衡，又可生成固邪，從而致內外相招，發生本病，在病變過程中又可致下虛、邪留等諸多病理變化，則可引起一係列病理變化。
主要是機體自穩態的失衡，突出表現為免疫功能的紊亂。無論是腎陰虛或是腎陽虛，皆可導致機體免疫功能的失調。各種腎髒疾病無論初起表現為何種證型，最終都會影響到腎，使腎的功能紊亂，水液代謝失調。發病之後，以腎、膀胱及三焦等為中心，各種有害因子瀦留不去，致腎陽衰敗，陰陽離決而死亡。在其病變過程中，腎虛是否糾正，則關係著整個疾病的進展，若腎虛轉實，機能逐漸恢複，將各種毒邪排出體外，則疾病即可向愈。反之，若腎虛久久不複，且進一步惡化，使各種毒邪留滯，則最終形成正氣衰敗，由多種腎髒疾病進入慢性腎功能衰竭。
心之病變
心與腎，同屬少陰，二者為水火之髒，心主君火（注：指心有溫熱、升騰作用。），腎主水液，正常情況下心火下降，使腎水不寒，腎水上升，使心火不亢，從而水火既濟，陰陽交泰，維持著人體正常的生命活動。反之若種種原因破壞了這種平衡狀態，即可發生病變，在各種腎髒疾病中主要表現在：一是心陽不振，不能下溫腎水，使腎水泛溢。二是腎陽不足，寒水上逆，致心陽亦虧，從而出現心悸（注：心悸是自覺心跳快而強，並伴有心前區不適感。）、氣短、小便不利等。三是陰虛火旺水留，是證之形成或由腎水虧虛，不能上濟心火，致心火偏亢，或心火先亢，下及腎水，使腎水虧耗，腎失氣化，又致水留，臨床可見口幹少津，或口舌生瘡，五心煩熱，心煩失眠，小便不利等。
脾之病變
脾之病變，亦與本類疾病的發生發展密切相關，除脾虛不能抑製固邪外，脾虛尚可產生一係列腎髒疾病的病理變化。首先，脾虛易致或加重水腫。各種腎髒疾病多表現為水腫，脾主運化，屬土而製水，當脾虛之時，運化不力，則每每導致水濕內停，內犯髒腑經絡，外溢肌膚而為水腫。脾髒功能好壞，直接關係到腎主水功能，當脾虛濕盛之時，可傳之於腎，發為水腫。從臨床角度來看，在各種腎髒疾病中，尤其是慢性者，脾虛之見證往往較為明顯，如麵色蒼白，身重肢沉，納呆（注：胃的受納功能呆滯，故名，也稱“胃呆”。即消化不良、食欲不振的症狀。）便溏（注：便溏指大便不成形，形似溏泥，俗稱薄糞。），疲乏無力等。導致脾虛的主要原因有：