中西醫治療圍絕經期綜合征策略的探討
中醫藥治療婦科疾病“優勢病種”專題
作者：馬堃 陳燕霞
[摘要]圍絕經期綜合征是指婦女絕經前後出現性激素波動或減少所致的一係列軀體及精神心理症狀，是婦女常見病症之一。隨著世界人口老齡化進程的加快，圍絕經期綜合征引起了全世界的關注。現代醫學在基礎理論與臨床研究方麵發展迅速，但在治療方麵還存在一些難題。臨床主要以激素替代療法為主，但由於存在潛在的危險性，不良反應，並且具有多種禁忌症，降低了患者的依從性和耐受性。中醫藥在整體觀念的指導下對圍絕經期綜合征進行辨證論治，具有獨特的優勢，因方法多樣、副作用少、療效確切等，受到越來越多患者的歡迎。研究探討圍絕經期綜合征具有十分重要的意義。
[關鍵詞]圍絕經期綜合征；中西醫治療；策略
圍絕經期綜合征（peripheralmenopausesyndrome，PMS）指婦女絕經前後出現性激素波動或減少所致的一係列軀體及精神心理症狀。又稱“圍絕經綜合征”、“更年期綜合征”。絕經分為自然絕經和人工絕經。自然絕經是指卵巢內卵泡生理性耗竭所致的絕經；人工絕經是指兩側卵巢經手術切除或放射線照射等所致的絕經。人工絕經者更易發生絕經綜合征[1]。判定絕經主要根據臨床症狀和激素測定。絕經是每個女性必須經曆的生理過程，它代表著卵巢功能的衰退，生殖能力的喪失。既往由於“更年期”定義含糊，為統一認識，在20世紀90年代絕經研究進展工作會議建議廢除這一術語，推薦采用“圍絕經期”一詞。但因“更年期”一詞廣泛沿用多年，且形象生動，最近世界衛生組織國際委員開會時仍讚成保留“更年期”及“更年期綜合征”這2個名詞。同時在20世紀90年代絕經研究進展工作會議中提出，為了便於研究，推薦使用如下絕經相關概念。
關於圍絕經期綜合征，中醫古代醫籍中並無專題論述，而是根據患者的臨床表現側重不同，分別歸屬於“崩漏”、“髒躁”、“鬱證”、“不寐”、“眩暈”、“心悸”、“百合病”等。直
絕經前期.卵巢有活動到絕經之前的整個生育階段；絕經過渡期.開始出現絕經趨勢直至最後一次月經的時期；絕經.指的是最後一次月經；絕經後期.指的是最後一次月經直至生命終止的整個時期；圍絕經期.絕經過渡期至絕經後1年的這一時期。
至20世紀60年代後，《中醫婦科學》教材始將絕經前後各證列為一類病論述，命名為“經斷前後諸證”或“絕經前後諸證”，是指婦女在絕經前後，出現月經紊亂，烘熱汗出，煩躁易怒，失眠健忘，頭暈目眩，耳鳴心悸，腰背酸痛，手足心熱，麵浮肢腫，精神倦怠，或尿頻失禁等與絕經有關的症狀[2]。
1中國人口特征
21世紀是人口老齡化的時代，據統計，截至2014年底，中國的老年人口數量達到2.12億人，占總人口15.5%，成為世界上第一個老年人口破2億的國家。按照人口預測的曲線圖，從21世紀30年代中期開始一直到2100年，我國老年人口都不會再低於3.5億人。2055年左右中國老年人口將達到預峰值，預計將接近4.5億人，此後一直到2100年的時候老年人口總數不會低於3.6億人。
2世界部分國家人口特征
人口老齡化不僅僅是當前中國所麵臨的嚴峻問題，也是全世界許多國家所要麵對的共同挑戰。日本作為全世界最高壽的國家，其老齡化問題更為嚴重，到2014年底，日本65歲以上的老人已經占總人口的比例為26.0%；目前，美國65歲及以上老年人占全國人口的12.5%左右，2050年將達到20.7%；澳大利亞早在1940年就已步入老年型社會；韓國預計到2050年，65歲以上的人口將占總人口的38.2%；2005—2030年，歐盟65歲以上的老齡人口將增加52.3%；新加坡目前年逾65者已達43萬（每9人中有1人），預計到了2030年將增加到90萬（每5人中有1人）。
3國內外圍絕經期綜合征的現狀
隨著人口老齡化進程的加快，進入絕經期的女性人口增長速度也不斷地加快。全球每年約有2500萬女性進入更年期，目前中國每年會有1000萬女性進入更年期。根據聯合國世界衛生組織估計，到2030年，全世界更年期婦女人口將達到12億以上，中國的更年期女性將超過2.1億，約占總人口的1/7。到2050年，全球60歲以上的老年女性占女性總人口數的30%。根據歐洲最新的調查數據顯示：有高達94%的歐洲婦女患有一種或多種更年期症狀，將近2/3的更年期婦女的症狀會嚴重影響她們的生活的節奏和質量。在中國，女性更年期症狀的發生率也高達60%～80%。而且有許多疾病在更年期發生率明顯升高，因此，世界更年期醫學會選定每年的10月18日為“世界更年期關懷日”，並召集全世界49個國家，期望共同重視中老年婦女的健康。
近年來有關男性更年期綜合征的研究逐漸受到大眾的重視，其一般是指40—70歲，多數發生在40—55歲，主要是由於雄激素水平下降與雄激素受體異常所致。由於目前關於男性更年期綜合征的研究還存在著許多問題和爭議，其發病率國外大約是40%[3]。申素琪等[4]報告的江蘇省一般人群中的男性更年期綜合征的發生率約35%；夏磊等[5]報告的合肥地區中老年男性更年期綜合征的發生率約64.7%。本文主要探討女性更年期綜合征，有關男性更年期綜合征就不多論述。
4圍絕經期綜合征流行病學研究現狀
4.1絕經的年齡
絕經年齡根據種族和社會文化背景的不同而有所差異，據報道歐美婦女平均絕經年齡50.0～52.0歲；亞洲48.0～49.4歲；阿拉伯及發展中國家47.1～49.4歲；非洲48.0～49.0歲。美國的報道為51.4歲；澳大利亞的報道為51.0歲；土耳其的報道為47.8歲；我國婦女平均絕經年齡為47.5～49.5歲。
張淞文等[6]報道北京地區平均自然絕經年齡48.41歲。聶廣寧等[7]報道中國城市女性自然絕經年齡為48.72歲。石燕等[8]報道四川省江安縣女性自然絕經年齡48.18歲。邵紅芳等[9]報道上海市部分婦女平均絕經年齡為50.76歲。徐苓等[10]報道中自然絕經占93.8%；手術絕經占5.4%。而手術絕經在美國為30%；加拿大20%；日本10%。這種差別可能與東西方文化差別及社會經濟背景等相關。
4.2影響女性絕經的主要因素
初潮越晚，絕經可能延遲，這與初潮晚則排卵晚有關；首孕年齡與絕經年齡呈負相關；妊娠次數與哺乳與絕經年齡呈正相關，妊娠次數多、哺乳時間越長，絕經年齡越晚。因為妊娠和哺乳時卵巢排卵受到抑製，從而使絕經推遲；流產、刮宮可導致卵巢不反應性早衰，導致早絕經；口服避孕藥與絕經也呈正相關，避孕藥可以抑製排卵的發生。吸煙可致早絕經，意大利Meschia等[11]報道吸煙者較不吸煙者絕經年齡提前。除此之外，絕經年齡還與遺傳、環境、文化程度、職業、體育鍛煉、飲食等因素相關。
4.3圍絕經期綜合征的發病率
伴隨著卵巢功能的衰退，體內雌激素水平下降，約有1/3的婦女可以通過自身調節而沒有明顯自覺症狀，有2/3的圍絕經期婦女可表現出一係列不適，隻有15%的人因為症狀嚴重而就診。有數據統計：2010年中國有約1.6億更年期女性，每年有超過1.2億女性深受更年期綜合征的困擾，影響她們的正常生活和工作，79%認為嚴重症狀需要醫學手段幹預。己絕經者發病率為89.5%，未絕經者發病率為85.9%，前者較後者發病率高（P
5圍絕經期的臨床表現
5.1近期症狀
5.1.1月經紊亂表現為月經周期不規則，經期延長及經量增多或減少等。
5.1.2血管舒縮症狀主要為潮熱，潮熱嚴重者可影響婦女的工作、生活和睡眠，是絕經後期婦女需要激素治療的主要原因。
5.1.3自主神經失調症狀如心悸、眩暈、頭痛、失眠、耳鳴等。
5.1.4精神神經症狀注意力不集中，並且情緒波動大，如激動易怒、焦慮不安或情緒低落、抑鬱等。
5.2遠期症狀
5.2.1泌尿生殖道症狀主要表現為泌尿生殖道萎縮，出現陰道幹澀、反複陰道及尿路感染等。
5.2.2骨質疏鬆一般發生在絕經後5～10年。
5.2.3阿爾茨海默病絕經後期婦女患病率較老年男性高。
5.2.4其他例如心血管病變等。
據英國《每日郵報》報道，《國際更年期協會》雜誌上刊登的一項調查結果顯示，由於生活習慣和文化不同，各國女性在更年期表現上有著很大差別。這項調查涉及了英國、美國、加拿大、中國、日本5國，英國女性的圍絕經期症狀最為明顯，而在情緒易怒這項，中國女性最為明顯。這項研究表明西醫的激素補充療法對於緩解圍絕經期症狀不是萬能，從中更易凸顯出中醫治療圍絕經期綜合征的優勢。
6中西醫關於圍絕經期綜合征的認識
6.1西醫關於圍絕經期綜合征的發病機製
卵巢功能減退、性激素水平下降是引起圍絕經期綜合征的主要原因。卵巢功能衰退後，下丘腦一垂體一卵巢軸的平衡失調，影響植物神經中樞及其支配下的各髒器功能。雌激素受體（ER）除生殖器官外，廣泛存在於全身許多組織和器官中，如乳房、皮膚、心肌、冠狀動脈、主動脈、肝、腎、骨骼、脂肪組織、泌尿係統及中樞、周圍神經元和神經細胞。故當體內雌激素水平下降後，其靶組織和器官可產生功能和組織形態學的變化，從而出現一係列的症狀。
6.1.1神經內分泌變化由於卵巢功能的衰退，導致內源性雌激素大幅度下降，林守清等[17]報道雌二醇（E2）下降在絕經1年時即達65%，以後無明顯改變，表明卵巢產生E2能力的衰退可能在絕經1年內完成，繼而導致“下丘腦垂體卵巢”軸功能失衡，引起促卵泡激素（FSH）與促黃體生成激素（LH）分泌異常，這是是更年期綜合征產生的主要原因。馮利等[18]發現血清FSH、LH升高，E2降低是卵巢功能衰退的一個標誌，但與圍絕經期綜合征的發病及症狀的出現並無直接關係。神經內分泌免疫網絡是機體重要的整合調控係統，任何一環節出現問題都可相互影響，下丘腦神經元與各部位的神經纖維連接廣泛，其神經遞質較為複雜，神經遞質包括肽類和單胺類兩種物質，這些遞質調節垂體前葉，控製植物神經功能，與圍絕經期出現潮熱、汗出等植物神經症狀密切相關。這些物質作為介質又與免疫功能密切相關。
6.1.2免疫功能的改變隨著年齡的增長，圍絕經期婦女的免疫功能也逐年下降。李大金[19]從生殖內分泌免疫調節環路探討圍絕經期綜合征發病機製，認為由於體內雌激素水平過度下降，免疫活性細胞不能獲得生理劑量的雌激素刺激，雌激素受體隨之下降，繼而免疫活性細胞不能有效產生足夠量的IL2及β內啡呐等免疫介質，去甲腎上腺素的比例失調，最終導致圍絕經期綜合征臨床症候群。
6.1.3自由基的作用近幾年的不斷研究發現，體內自由基的含量與衰老也有著密切關係。自由基可與體內物質（如核酸、蛋白質和脂質等）發生反應，生成氧化物或過氧化物，對機體造成損害，導致生物體衰老死亡。更年期與自由基的關係己引起醫學界的重視。王亞凡等指出更年期女性自由基含量升高，自由基清除酶活性下降，體內自由基代謝紊亂。
6.1.4血管舒縮因子內皮素（ET）、降鈣素基因相關肽（CGRP）、一氧化氮（NO）是主要的血管舒縮因子。ET受體大量存在於載脂蛋白A（AOA）中，同時ET和NO是生殖激素調節肽，對下丘腦垂體卵巢軸有很好的調節作用，而當ET受體與ET大量結合時，會引起一係列的生殖軸功能紊亂症狀。
6.1.5細胞凋亡學說卵巢顆粒細胞凋亡受Bcl2，Bax基因調控；卵巢顆粒細胞凋亡可引發更年期綜合征。
6.1.6腎上腺皮質的作用有實驗發現圍絕經期模型大鼠的卵巢與腎上腺皮質形態變小，功能減退。
6.1.7精神社會因素1997年賀漪[20]報道更年期綜合征與精神心理因素密切相關，焦慮、抑鬱、人際關係敏感、強迫者發病率高，除此之外還與婚姻家庭問題、工作經濟問題等社會因素相關。
6.2中醫關於絕經綜合征的病因病機認識
6.2.1腎髒虛損論中醫古籍雖無專題論述及特定病名，但中醫對婦女各階段的生理病理已有深刻的認識。《素問·上古天真論》雲：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太衝脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太衝脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”可知古人已認識到婦人49歲時會出現絕經和生殖機能衰減的生理現象。一般認為，婦人在絕經前後，腎氣由盛漸衰，天癸由少漸至衰竭，衝任二脈也由之衰少，為生理轉折期。此時受內外環境影響，如素體陰陽有所偏衰，平素抑鬱，素有痼疾，或因社會、家庭環境等改變，易導致腎陰陽失調而出現更年期綜合征。“腎為先天之本”，故腎陰陽失調，易波及其他髒腑；其他髒腑病變，久則必累及於腎，故“五髒相移，窮必及腎”。故傳統觀點是以腎虛立論，有腎陰虛、腎陽虛之分，以腎陰虛為多見。近年隨著中醫對圍絕經期綜合征的研究不斷深入，對其病因病機認識不同醫家也提出了許多新觀點。
6.2.2心肝脾腎多髒功能失調夏桂成[21]認為圍絕經期綜合征發病之本在於腎，病發在於心，與子宮有關，涉及奇經和肝脾氣血，而中心環節是心腎子宮生理生殖軸的失調。談勇等[22]提出心腎失濟是絕經前後發病之基礎，絕經前後，腎陽先衰，腎水匱乏，不能上濟於心，心火偏旺，擾亂心神；或陰精不足，不能化生心血，而致心神失養；而心又主血脈，反過來影響腎陰加重陰陽失衡的狀態。“女子以肝為先天”，《丹溪心法·六鬱》言：“氣血衝和，百病不生，一有怫鬱，諸病生焉。故人身之病，多生於鬱。”薑坤[23]認為圍絕經期綜合征是由於腎氣虛衰，天癸將竭，衝任虧損，肝失疏泄，氣機不暢所致。認為本病雖以“腎氣虛、天癸竭”為致病之本，肝藏血，主疏泄，具有調暢氣機的作用，主宰著婦女的月經，肝鬱氣滯作為繼發性病機可為矛盾的主要方麵，故肝在更年期綜合征的病變中起主導作用。清代《竹林女科證治》強調論述了健脾法，此書在《調經下》中雲：“婦人四旬四十一歲，氣血兩虛，脾胃並弱。”餘慶[24]認為圍絕經期綜合征的烘熱汗出，失眠多夢，煩躁易怒等火熱症狀，除與“腎陰不足，虛火亢盛”有關外，與脾胃虛弱，升清不足，陰火上衝有關。故治療圍絕經期綜合征，除補腎之外，還應注重補氣升陽，健脾益胃，以提高其臨床療效。