第一章
卷二·中焦篇
風溫溫熱溫疫溫毒冬溫
一、麵目俱赤，語聲重濁，呼吸俱粗，大便閉，小便澀，舌苔老黃，甚則黑有芒刺，但惡熱，不惡寒，日晡益甚者，傳至中焦，陽明溫病也。脈浮洪躁甚者，白虎湯主之；脈沉數有力，甚則脈體反小而實者，大承氣湯主之。暑溫、濕溫、溫瘧，不在此例。
陽明之脈榮於麵，《傷寒論》謂陽明病麵緣緣正赤，火盛必克金，故目白睛亦赤也。語聲重濁，金受火刑而音不清也。呼吸俱粗，謂鼻息來去俱粗，其粗也平等，方是實證；若來粗去不粗，去粗來不粗，或竟不粗，則非陽明實證，當細辨之，粗則喘之漸也。大便閉，陽明實也。小便澀，火腑不通，而陰氣不化也。口燥渴，火爍津也。舌苔老黃，肺受胃濁，氣不化津也（按《靈樞》論諸髒溫病，獨肺溫病有舌苔之明文，餘則無有。可見舌苔乃胃中濁氣，熏蒸肺髒，肺氣不化而然）。甚則黑者，黑，水色也，火極而似水也，又水勝火，大凡五行之極盛，必兼勝己之形。芒刺，苔久不化，熱極而起堅硬之刺也；倘刺軟者，非實證也。不惡寒，但惡熱者，傳至中焦，已無肺證，陽明者，兩陽合明也，溫邪之熱，與陽明之熱相搏，故但惡熱也。或用白虎，或用承氣者，證同而脈異也。浮洪躁甚，邪氣近表，脈浮者不可下，凡逐邪者，隨其所在，就近而逐之，脈浮則出表為順，故以白虎之金飆以退煩熱。若沉小有力，病純在裏，則非下奪不可矣，故主以大承氣。按吳又可《溫疫論》中雲：舌苔邊白但見中微黃者，即加大黃，甚不可從。雖雲傷寒重在誤下，溫病重在誤汗，即誤下不似傷寒之逆之甚，究竟承氣非可輕嚐之品，故雲舌苔老黃，甚則黑有芒刺，脈體沉實，的係燥結痞滿，方可用之。
或問：子言溫病以手經主治，力辟用足經藥之非，今亦雲陽明證者何？陽明特非足經乎？曰：陽明如市，胃為十二經之海，土者萬物之所歸也，諸病未有不過此者。前人雲傷寒傳足不傳手，誤也，一人不能分為兩截。總之傷寒由毛竅而谿，谿，肉之分理之小者；由谿而穀，穀，肉之分理之大者；由穀而孫絡，孫絡，絡之至細者；由孫絡而大絡，由大絡而經，此經即太陽經也。始太陽，終厥陰，傷寒以足經為主，未始不關手經也。溫病由口鼻而入，鼻氣通於肺，口氣通於胃。肺病逆傳則為心包，上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也，中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦，溫病以手經為主，未始不關足經也。但初受之時，斷不可以辛溫發其陽耳。蓋傷寒傷人身之陽，故喜辛溫甘溫苦熱，以救其陽；溫病傷人身之陰，故喜辛涼甘寒甘鹹，以救其陰。彼此對勘，自可了然於心目中矣。
白虎湯（方見上焦篇）
大承氣湯方
大黃（六錢）芒硝（三錢）厚樸（三錢）枳實（三錢）水八杯，先煮枳、樸，後納大黃、芒硝，煮取三杯。先服一杯，約二時許，得利止後服，不知，再服一杯，再不知，再服。
方論：此苦辛通降鹹以入陰法。承氣者，承胃氣也。蓋胃之為腑，體陽而用陰，若在無病時，本係自然下降，今為邪氣蟠踞於中，阻其下降之氣，胃雖自欲下降而不能，非藥力助之不可，故承氣湯通胃結，救胃陰，仍係承胃腑本來下降之氣，非有一毫私智穿鑿於其間也，故湯名承氣。學者若真能透徹此義，則施用承氣，自無弊竇。大黃蕩滌熱結，芒硝入陰軟堅，枳實開幽門之不通，厚樸瀉中宮之實滿（厚樸分量不似《傷寒論》中重用者，治溫與治寒不同，畏其燥也）。曰大承氣者，合四藥而觀之，可謂無堅不破，無微不入，故曰大也。非真正實熱蔽痼，氣血俱結者，不可用也。若去入陰之芒硝，則雲小矣；去枳、樸之攻氣結，加甘草以和中，則雲調胃矣。
【解讀】
患風溫、溫熱、溫疫、濕毒、冬溫等溫病的患者，出現麵部和眼白發紅，說話聲音重濁，呼氣和吸氣都很粗大，大便閉結不通，小便短赤不暢，舌苔呈老黃色，甚至色黑而粗糙起刺，若患者隻感覺得惡熱，不覺得惡寒，熱勢亢盛，尤其以下午到傍晚更加顯著，這是病邪已傳入中焦陽明的見症，稱為陽明溫病。脈象明顯浮洪而躁急的，用白虎湯治療；脈象沉數而有力，甚至反而表現為小而實的，用大承氣湯治療。至於暑溫、濕溫、溫瘧等疾病，則不在這條的討論範圍。
足陽明胃經主要循行於人體麵部，所以《傷寒論)指出：陽明病證可見滿麵通紅的症狀。根據五行的生克關係，火邪亢盛可以克金，因此屬金的眼白在陽明火熱上炎時很容易發紅。肺也屬金，如說話聲音重濁不清，則是火熱熏灼於肺所致。呼氣和吸氣都粗大，而且程度相等，這才是實證的表現。假如呼氣粗大而吸氣不粗，或者吸氣粗大而呼氣不粗，或者呼吸都不粗大，就不是陽明實證的表現，臨床應仔細辨別。氣息粗大與氣喘不一樣，僅前者逐漸發展可以變為氣喘。大便閉結不通，是邪熱與燥屎結於陽明大腸造成的。小便短澀不暢，是由於邪熱影響了小腸的功能，使津液轉輸失常、膀胱氣化不利造成的。口中幹燥而渴，是火熱消爍津液所致。舌苔呈現老黃色，是因為邪熱蒸騰胃中濁氣上迫於肺，肺氣不能正常輸布律液(《靈樞》在論述各髒溫病時，隻有病邪在肺的溫病有舌苔的明文記述，共餘各髒都沒有明確的記述。由此可見，舌苔是胃中濁氣熏蒸肺髒，肺髒不能布化津液而形成的)。病情嚴重的，舌苔可為黑色，黑色在五行中屬水，火熱亢盛而舌苔反出現水色的現象被人們稱為火極而似水。按五行的生克關係，水能勝火，當五行中的某一行亢盛到極點時，就會出現能夠戰勝該行的某些症狀特點，苔呈黑色就是熱極後的表現。有時舌麵上會形成堅硬的芒刺，這是舌苔久本消退，邪熱極盛時造成的。倘若芒刺柔軟，則不是實證。患者如果不惡寒隻惡熱，是病邪已經傳入戶焦的反應，此時已沒有肺經表證，而成為陽明溫病。陽明溫病，為手陽明大腸與足陽明胃同病。溫為陽邪，其性屬熱；陽明也屬陽，感邪後易於化熱化燥，因而溫熱之邪侵犯陽明後，熱勢必更加熾烈，患者隻感到惡熱而不惡寒。對本證的治療，有的可用白虎湯，有的可用承氣湯，臨證應依據脈象的不同選擇使用。如脈浮洪而躁急的，是陽明胃熱熾盛，病位接近於表的現象，不可用攻下法治療，尤其見到脈浮，一定不能誤用攻下。大凡法除病邪，均應根據病邪的所在部位和它們外出的最近路經，采取不同的治療方法以祛邪外出。脈象浮，提示病邪近於表，如能使病邪從表而去，則較為順乎自然，所以用白虎湯來消退煩熱。如脈象沉小而有力，是病邪完全在裏的表現，治療必須采用攻下的方法，選用大承氣湯為主。吳又可在《溫疫論》中說：舌苔邊緣色白，僅見中間有淡黃色的，就可以在方中加用大黃。這種方法切不可盲目地遵從。雖然有人說傷寒的治療應著重在防止誤用下法，溫病的治療應著重在避免誤用汗法，即使溫病誤用攻下，也不會像傷寒誤用攻下後果那麼嚴重。但是，承氣湯這類的方劑畢竟不是可以輕易使用的，所以說隻有舌苔呈老黃色，甚至黑色而起有芒刺，脈象沉實，確實屬於燥結痞滿俱備的陽明腑實證時,才可使用承氣湯攻下。
也許有人會問：你說溫病應當以治療手經為主，竭力批駁用足經藥的錯誤，現在為什麼也談陽明證呢？足陽明胃的病證難道不是足經嗎?我的回答是：陽明胃屬土，是人體十二經彙集的地方，被稱為十二經之海，就像自然界萬物都歸聚在土地上那樣，所有疾病沒有不影響到胃的。前人曾說：傷寒隻傳足經不傳手經。這種說法是錯誤的，因為人是一個有機的整體，不可能將手經和足經截然劃分為兩部分。一般來說，傷寒所感受的寒邪由肌表毛竅侵入，先進入皮下腠理縫隙細小的地方，然後進入皮下腠理縫隙較大的部位，再從這裏進入絡中最細的孫絡，由孫絡再進入較粗的大絡，最後由大絡進入經中，這條經就是太陽經。起病從太陽經開始，通過傳變，到厥陰經終止，傷寒傳變以足經為主，並不是說與手經無關。溫病所感受的溫邪由口鼻侵入，鼻氣與肺相通，口氣與胃相通，所以溫病多見肺胃病證。如果肺經的病邪發生逆傳，就會導致心包病變。上焦病變沒有得到控製，就會傳入中焦，導致胃與脾的病變，中焦病變沒有得到控製，就會傳入下焦，造成肝與腎的病變。所以，溫病的傳變是從上焦開始，到下焦結束，雖以手經的傳變為主，但並不是與足經無關。因此，在感受溫邪的初期階段，決不能用辛溫之品發散其陽氣。傷寒感受寒邪而病，主要損傷人體的陽氣，所以治療宜用辛溫、甘濕、苦熱的方藥效其陽氣；溫病感受溫邪而病，主要耗損人體的陰液，因而治療宜用辛涼、甘寒、甘鹹的方藥救其陰液。隻要把傷寒和溫病的病證性質、臨床特點加以比較，自然就會明白兩者的區別。
白虎湯(方見上焦篇)
大承氣湯方
大黃18克芒硝9克厚樸9克枳實9克
上藥加水8杯，先煮枳實、厚樸，然後放入大黃、芒硝，煮取3杯藥液。先服1杯，大約4小時，如果大便通暢，就不必再服，若大便不通，再服1杯，服後大便仍不通者，可再服。
方論：該方體現了苦辛通降、鹹以入陰的治療方法。所謂承氣，是指承接胃氣。胃屬腑，體陽而用陰，在沒有發生病變的時侯，胃氣呈現自然下降的狀態。現在，因邪氣壅滯大腸，胃氣的自然通降受到阻礙，已不可能依靠自身的力量使胃氣下降，必須借助藥物的力量才能奏效，所以用承氣湯祛除腸中的熱邪積滯。邪熱去除氣機通暢，陰液不再受到耗傷，也就達到了救胃陰的目的。該方的作用是承接胃腑本身的下降之氣，所以叫做承氣湯。我這樣解釋，決無絲毫自作聰明牽強附會的意思。學醫的人如果能深刻理解這其中的道理，在使用承氣湯時，就不會因用法不當而產生不良後果。方中大黃能攻逐腸道熱結，芒硝能入陰分而軟堅，枳實能開通幽門的阻閉，厚樸能除脘腹部的痞實脹滿(這裏厚樸的用量沒有《傷寒論》中那麼大，原因是治療溫病與治療傷寒不同，恐怕溫燥的厚樸量大會傷陰)。本方之所以稱為大承氣湯，是因為方中4味藥配伍運用，可以說無堅不破，無微不入，所以稱其為“大”。若不是真正的實熱鬱伏痼結、氣血阻滯不通的病證，就不可用大承氣湯。如果大承氣湯去除入陰分的芒硝，則稱為小承氣湯；如果去掉疏通氣機鬱結的枳實、厚樸，加入調和中氣的甘草，則稱為調胃承氣湯。
二、陽明溫病，脈浮而促者，減味竹葉石膏湯主之。
脈促，謂數而時止，如趨者遇急，忽一蹶然，其勢甚急，故以辛涼透表重劑，逐邪外出則愈。
減味竹葉石膏湯方（辛涼合甘寒法）
竹葉（五錢）石膏（八錢）麥冬（六錢）甘草（三錢）
水八杯，煮取三杯，一時服一杯，約三時令盡。
【解讀】
二、陽明溫病，如果出現脈象浮而急促的現象，用減味竹葉石膏湯治療。