第七章
按先生此論，可謂獨具隻眼，不為流俗所汩沒者。其責喻氏補燥論用甘寒滋陰之品，殊失燥淫所勝，平以苦溫之法，亦甚有理。但謂諸氣膹鬱，諸痿喘嘔，咳不止出白血，盡屬內傷，則於理欠圓。蓋因內傷而致此證者固多，由外感餘邪在絡，轉化轉熱而致此證者，亦複不少。瑭前於風溫咳嗽條下，駁杏蘇散，補桑菊飲，方論內極言咳久留邪致損之故，與此證同一理也。謂清燥救肺湯治燥之複氣，斷非治燥之勝氣，喻氏自無從致辨；若謂竟與燥不相及，未免各就一邊談理。蓋喻氏之清燥救肺湯，即《傷寒論》中後半截之複脈湯也。傷寒必兼母氣之燥，故初用辛溫甘熱，繼用辛涼苦寒，終用甘潤，因其氣化之所至而然也。至謂仲景立傷寒溫病二大綱，如《素問》所雲，寒暑六入，暑統風火，寒統燥濕，一切外感，皆包於內，其說尤不盡然，蓋尊信仲景太過而失之矣。若然，則仲景之書，當名六氣論，或外感論矣，何以獨名傷寒論哉！蓋仲景當日著書，原為傷寒而設，並未遍著外感，其論溫、論暑、論濕，偶一及之也，即先生亦補《醫征》溫熱病論，若係全書，何容又補哉！瑭非好辨，恐後學眉目不清，尊信前輩太過，反將一切外感，總混入《傷寒論》中，此近代以來之大弊，禍未消滅，尚敢如此立論哉！
【解讀】
按沈目南先生的這篇論述，真可以說是獨具慧眼，提出了獨到的見解，沒有被世俗的一般認識所淹沒。他批評喻嘉言在《秋燥論》中用甘寒滋陰的方藥治療燥病，與《內經》中提出的對燥氣引起病證的治療應以“平以苦溫”為原則不相符合，都是很有道理的。但他講各種氣機鬱阻、痿證、喘證、咳嗽不止而吐白血等病證都屬於內傷雜病，這在說理上是不夠周全的。這是因為，由內傷而引起上述病證的固然不少，但因外感病邪後病邪留於肺絡導致轉化而成熱證，出現以上見症也是不少的。我在前麵論及風濕病咳嗽治療的條文中，曾駁斥了用辛溫的杏蘇散統治一切咳嗽的錯誤，補充了用桑菊飲的治法，在方論內非常詳細地論述了久咳不愈，可以引起留邪在內導致虛損的道理，與本證外感燥邪而轉化為燥熱的道理是一樣的。對於清燥救肺湯來說，如果說是該方隻能治燥氣的“複氣”，而斷然不能治燥氣的“勝氣”，我想喻氏是無法予以辯駁的，但如認為該方與燥氣所致的疾病毫無關係，這就未免是過於片麵的說法了。因為喻氏的清燥救肺湯實際亡是根據《傷寒論》後麵的複脈湯組方意思而製定的，對傷寒病來說，是感受寒水而發病，所以必然兼有母氣肺金之燥。治療上，在初起時用辛溫、甘熱之劑，接著用辛涼、苦寒之劑，最後用甘潤之劑，這是根據氣化的發展規律所用的治法。至於說到張仲景把傷寒和溫病作為外感病的兩大綱，就是《素問》中所說的：寒暑六入，暑統風火，寒統燥濕，所有的外感病都可以包括在內，這種看法也是不完全正確的。這樣雖然是尊信張仲景，但把張仲景抬得太過，反而失去了張仲景的原意。如果如沈氏所言，那麼張仲景的書應稱《六氣論》或《外感論》，為什麼要名為《傷寒論》呢？所以說，張仲景當初著書的目的，還是論述感受傷寒之邪而發為傷寒這類病證的證治，並沒有全麵地論及所有的外感病，在書中所論的溫、署、濕內容，隻是偶爾提及而已。即使是沈先生本人也是補充《傷寒論》內容而寫了《醫征》溫熱病論，如《傷寒論》是論述外感病的全書，那又有什麼可以補充的呢？我並非是喜歡進行辯論，因擔心後世學醫的人對外感病的眉目搞不清楚，片麵地尊信前人說法，反而把所有的外感病都混入《傷寒論》中，用《傷寒論》的治法治療所有的外感病。這已是近來一般醫生最大的弊病，遺留下來的禍害還沒有消除，還怎麼敢再這樣立論呢？
一、秋燥之氣，輕則為燥，重則為寒，化氣為濕，複氣為火。
揭燥氣之大綱，兼敘其子母之氣、勝複之氣，而燥氣自明。重則為寒者，寒水為燥金之子也；化氣為濕者，土生金，濕土其母氣也。《至真要大論》曰：陽明厥陰，不從標本，從乎中也。又曰：從本者，化生於本；從標本者，有標本之化；從中者，以中氣為化也。按陽明之上，燥氣治之，中見太陰。故本論初未著燥金本氣方論，而於瘧疝等證，附見於寒濕條下。葉氏醫案謂伏暑內發，新涼外加，多見於伏暑類中；仲景《金匱》，多見於腹痛瘧疝門中。
【解讀】
一、秋燥本氣的性質，輕的為燥，重的就是寒，如從燥金的母氣而化就是濕，從金克木的複氣而化就是火。
這揭示了燥氣性質的大綱，並同時表明其子母之氣、勝複之氣的相互關係，對燥氣的致病性質自然便可了。至於為什麼說燥氣重的就是寒呢？因為寒水屬於燥金之子，在深秋之時，燥氣從寒水之氣而化，所以其致病與寒氣相似。又因濕土是燥金的母氣，所以燥金從母氣而化就是濕氣。《素間·至真要大論》中說：“陽明、厥陰，不從標本，從乎中也。”又說：“從本者，化生於本，從標本者，有標本之化；從中者，以中氣為化也。”在陽明之上為燥氣所統治，而陽明的中見之氣則是太陽，所以該書在開始的時候，並沒有準備專門寫燥金本氣致病的治法方藥，而是把燥氣致病的內容附於瘧疾、瘡氣等病證之中，主要列於該書有關寒濕的條文下。在葉天土醫案中，認為這類疾病是內伏的暑氣外發而生，所以多列於伏暑病內。張仲景的《金匱要略》則多列於腹痛、瘧、疝等病證門類中。
二、燥傷本髒，頭微痛，惡寒，咳嗽稀痰，鼻塞，嗌塞，脈弦，無汗，杏蘇散主之。
本髒者，肺胃也。經有嗌塞而咳之明文，故上焦之病自此始。燥傷皮毛，故頭微痛惡寒也，微痛者，不似傷寒之痛甚也。陽明之脈，上行頭角，故頭亦痛也。咳嗽稀痰者，肺惡寒，古人謂燥為小寒也；肺為燥氣所搏，不能通調水道，故寒飲停而咳也。鼻塞者，鼻為肺竅。嗌寒者，嗌為肺係也。脈弦者，寒兼飲也。無汗者，涼搏皮毛也。按杏蘇散，減小青龍一等。此條當與下焦篇所補之痰飲數條參看。再杏蘇散乃時人統治四時傷風咳嗽通用之方，本論前於風溫門中已駁之矣；若傷燥涼之咳，治以苦溫，佐以甘辛，正為合拍。若受重寒夾飲之咳，則有青龍；若傷春風，與燥已化火無痰之證，則仍從桑菊飲、桑杏湯例。
杏蘇散方
蘇葉半夏茯苓前胡苦桔梗枳殼生薑大棗（去核）橘皮杏仁甘草
加減法：無汗，脈弦甚或緊，加羌活，微透汗。汗後咳不止，去蘇葉、羌活，加蘇梗。兼泄瀉腹滿者，加蒼術、厚樸。頭痛兼眉棱骨痛者，加白芷。熱甚加黃芩，泄瀉腹滿者不用。
方論：此苦溫甘辛法也。外感燥涼，故以蘇葉、前胡辛溫之輕者達表；無汗脈緊，故加羌活辛溫之重者，微發其汗。甘、橘從上開，枳、杏、前、芩從下降，則嗌塞鼻塞宣通而咳可止。橘、半、茯苓，逐飲而補肺胃之陽。以白芷易原方之白術者，白術中焦脾藥也，白芷肺胃本經之藥也，且能溫肌肉而達皮毛。薑、棗為調和營衛之用。若表涼退而裏邪未除，咳不止者，則去走表之蘇葉，加降裏之蘇梗。泄瀉腹滿，金氣太實之裏證也，故去黃芩之苦寒，加術、樸之苦辛溫也。
【解讀】
二、燥邪侵犯了肺胃本髒，可表現為頭微痛，怕冷畏寒，咳嗽而吐清稀的痰，鼻塞不通氣，咽喉有阻塞感，脈象弦，身無汗等，用杏蘇散治療。
上文所說的本髒，是指肺胃而言。《內經》中已有燥氣傷人可引起咽喉阻塞和咳嗽的明確記載，所以燥氣侵犯上焦，都是從肺金的病變開始。因本條所述是燥氣侵犯人體初起的病變，所以病邪還在皮毛肌表，可表現為頭微痛和怕冷畏寒。所謂頭微痛，是與傷寒頭痛較明顯相比而言的。陽陰的經絡上行到頭角部，因而燥氣傷陽明本髒後也可引起頭痛。之所以會出現咳嗽而吐清稀之痰，是因為肺為嬌髒，最是怕冷，而燥氣的性質正如古人所說：燥為小寒，所以當燥氣傷肺之後，就會影響肺的通調水道功能，從而導致寒飲內停，化生為清稀樣的痰液。症狀中的鼻塞是因為鼻為肺之竅，燥氣傷肺後，肺竅就會閉塞不通。而出現咽喉阻塞，也是因為咽喉為肺氣出入的通道，燥氣犯肺，必然會引起咽喉氣道的不暢。脈象弦，正是寒邪與內在痰飲的表現。身無汗，是因為感受的是屬於寒涼性質的燥氣，這類病邪在肌表，造成腠理的閉塞，所以無汗。
從杏蘇散的作用來看，與小青龍湯相似，但力量比小青龍湯要減去一等。本條所述內容應與下焦篇中論述痰飲的幾條相互參照起來看，以互相補充。另一方麵，杏蘇散是當今醫生治療四時傷風咳嗽，不加辨證而使用的通用方，對此我已經在前麵論及風溫證治時進行了批駁。但對於傷於深秋之時的涼燥之氣而引起的咳嗽，以杏蘇散的苦溫為主，佐以甘辛治法，卻是比較適合的。對於感受較重的寒邪而兼夾有痰飲的病證，則可用小青龍湯。如傷於春季之風邪，或傷於燥氣已化火而無痰的咳嗽病證，就應該用桑菊飲、桑杏湯之類的方劑。
杏蘇散方
紫蘇葉半夏茯苓前胡苦桔梗枳殼生薑大棗（去核）橘皮苦杏仁甘草各用適量。
（加減法）如沒有汗出，脈象弦甚或緊，可加入羌活，可以使服藥後稍微發些汗。如汗出後仍然咳嗽不止，可去掉紫蘇葉、羌活，加入紫蘇梗。如兼有泄瀉和腹部脹滿，可加入蒼術、厚樸。如頭痛而兼眉棱骨痛，可加入白芷。如熱勢較甚，可加入黃芩，但如又有泄瀉、腹滿的，就不能加用。
三、傷燥，如傷寒太陽證，有汗，不咳，不嘔，不痛者，桂枝湯小和之。
如傷寒太陽證者，指頭痛、身痛、惡風寒而言也。有汗不得再發其汗，亦如傷寒例，但燥較寒為輕，故少與桂枝小和之也。
桂枝湯方（見前）
【解讀】
三、感受了秋涼燥氣，如出現與傷寒相類似的太陽表證，但身有汗，不咳嗽，不嘔吐，身不痛的，可用桂枝湯稍作調和。
所說的與傷寒相類似的太陽表證，是相對於該病證所出現的頭痛、身痛、惡寒怕冷等症狀而言的。但因身已有汗，所以不能再用發汗的治法，這與治療傷寒表證的方法是一致的。因燥邪的寒涼性質比寒邪要輕一些，所以用桂枝湯稍微調和一下營衛就可以了。
桂枝湯方(見本書前文所載)
四、燥金司令，頭痛，身寒熱，胸脅痛，甚則疝瘕痛者，桂枝柴胡各半湯加吳萸楝子茴香木香湯主之。
此金勝克木也。本病與金病並見，表裏齊病，故以柴胡達少陽之氣，即所達肝木之氣，合桂枝而外出太陽，加芳香定痛、苦溫通降也。濕燥寒同為陰邪，故仍從足經例。
桂枝柴胡各半湯加吳萸楝子茴香木香湯方（治以苦溫，佐以甘辛法）
桂枝吳茱萸黃芩柴胡人參廣木香生薑白芍大棗（去核）川楝子小茴香半夏炙甘草
【解讀】
四、當秋季燥金之氣主令的時候，感受了燥涼之氣而出現頭痛，身體發熱，怕冷，胸脅疼痛，甚至發生少腹部疝瘕作痛的，用桂枝柴胡(各半)湯加吳萸楝子茴香木香湯治療。這是屬於肺金邪盛而克伐肝木的一種病證，也就是肝木的病與肺金的病同時並見，表與裏同病，因而所用的方劑中柴胡可以宣達少陽之氣，從的通達肝木，而桂枝可以向外宣透太陽肌表之邪，再加上芳香理氣止痛、苦溫通降的藥物，如吳茱萸、川楝子、茴香、木香等，效果更佳。因為濕、燥、寒三氣性質都屬於陰邪，初起都從足經侵犯人體，所以對這三氣的治療有相似之處，治法多從足經入手。
桂枝柴胡各半湯加吳萸楝子茴香木香湯方（治以苦溢，佐以甘辛法）
桂枝吳茱萸黃芩柴胡人參廣木香生薑白芍大棗（去核）川楝子小茴香半夏炙甘草
五、燥淫傳入中焦，脈短而澀，無表證，無下證，胸痛，腹脅脹痛，或嘔，或泄，苦溫甘辛以和之。
燥雖傳入中焦，既無表裏證，不得誤汗、誤下，但以苦溫甘辛和之足矣。脈短而澀者，長為木，短為金，滑為潤，澀為燥也。胸痛者，肝脈絡胸也。腹痛者，金氣克木，木病克土也。脅痛者，肝木之本位也。嘔者，亦金克木病也。泄者，陽明之上，燥氣治之，中見太陰也。或者，不定之辭。有痛而兼嘔與泄者，有不嘔而但泄者，有不泄而但嘔者，有不兼嘔與泄而但痛者。病情有定，病勢無定，故但出法而不立方，學者隨證化裁可也。藥用苦溫甘辛者，經謂燥淫所勝，治以苦溫，佐以甘辛，以苦下之。蓋苦溫從火化以克金，甘辛從陽化以勝陰也。以苦下之者，金性堅剛，介然成塊，病深堅結，非下不可。下文即言下之證。
【解讀】
五、燥涼之邪如已傳入中焦，出現脈短澀，外無表證，也無陽明裏實的見症，而是出現胸痛，腹部和脅部脹滿疼痛，或不嘔吐，或有腹瀉，對這種病證的治療當用苦溫甘車治法以調和中焦之氣。
燥邪從肺衛之表己傳入中焦，表證當然不再存在，但也沒有陽明裏實的見症，所以不能誤用發汗的方法，也不能誤用攻下的方法，隻需要用苦溫甘辛的方法來調和中焦的氣機就足夠了。一般來說，長脈屬肝木，短脈屬肺金，滑脈屬潤，澀脈屬燥，本證脈象表現為短而澀，正是秋燥的本脈。肝脈循行於胸脅部，所以肝氣不舒會出現胸痛。金氣盛則可克伐肝木，而肝木盛又可克伐脾土，所以本證可見到腹痛。至於脅痛是肝木本身病變的表現。嘔吐是因為金克木而木又克土所致。大便泄瀉是因為陽明之上燥氣治之，而中見太陰濕土的緣故。另外還有一些症狀不是一定要出現的，所以用“或者”之詞，如有胸、脅、腹部疼痛而兼嘔吐和腹瀉的，也有不嘔吐而隻有腹瀉的，還有不腹瀉而隻有嘔吐的，也有僅胸、脅、腹痛而不兼嘔吐和腹瀉的。病情雖然同為燥氣傳入中焦，但病證的表現卻可以各不相同同，因而在本條中隻列出治療的大法而不列具體的方劑，學醫的人應根據病情的不同情況而加以靈活的變化。為什麼要用苦溫甘辛的治法呢？這是根據《內徑》中所提出的“燥淫所勝，治以苦溫，佐以甘辛，以苦下之”的治療原則。因為苦溫從火化可以克燥涼之金氣，甘辛又可從陽化而勝陰寒之氣。至於“以苦下之”，是因為金性堅硬剛強，可以結成硬塊，病情較深而難解，非用攻下不能祛除。下麵的條文就是討論攻下的問題。