一、《黃帝內經》對肝的生理功能與病理變化的認識1
（一）肝髒的生理功能
1.罷極之本——肝髒學說的形成淵源
祖國醫學認為人體肝髒是一個很重要的器官，正如《內經》所說：“肝者，將軍之官，謀慮出焉。”
《內經》又認為：“肝者，罷極之本。”罷，音義均同疲；罷極，即勞困的意思。因為肝主筋，筋主運動，所以把肝比喻成極限運動的根本保證。《內經》對肝髒功能的認識，主要來源於對人體髒腑生理功能、病理變化及相互關係的直接動態觀察，也就是說，肝髒雖然存在於體內，但其生理、病理都有征象表現於外。
關於肝髒學說的形成條件，可以有以下幾點。
首先，在《內經》成書時，我國的解剖學就有了相當的成就。當時的解剖學，對髒器的部位、名稱、形狀均作出了較為確切的記載。
其次，是我國古代醫家在長期生活實踐中對客觀事物的觀察。例如，婦女在受到精神刺激後，可以發生月經周期及經量的變化。因為怒為肝所主，從而認識到，肝髒疏泄的正常與否，可以直接影響到婦女月經變化。又如：古人認為肝在五行中屬木，與風氣相應。在自然界中，樹枝自己是不會動的，隻有被風吹後才會動，微小的風隻是樹葉略有顫動，風稍大時則樹枝也會搖動，風力特大時則有可能把樹刮倒在地。隻有風平息了，樹才能恢複平靜的狀態。因此，《內經》認為：“諸風掉眩，皆屬於肝。”也就是說，凡是人體出現頭部和四肢不自主的震顫、搖動，站立不穩，嚴重時人突然仆倒，以致半身癱瘓等病證，都是由風所引起的。現代的醫學界仍把一些腦血管意外疾病稱之為“中風”。
《內經》肝髒學說的形成還依賴於古人通過大量的臨床實踐，從病理現象中推論出肝髒的生理功能。《內經》認為：“有諸內必形諸外”。根據“髒居於內，形見於外”的理論，對人體在正常生理情況下及病理變化情況下所反映在體表的不同特征，進行長期的觀察、積累、分析，形成了理論體係。如肝髒主藏血，主疏泄，其疏泄的本意主要是按五行生克來說的。“木能疏土”是說肝有幫助脾髒消化飲食的作用。但古人通過臨床觀察認識到，肝的疏泄作用，對本應由大腦活動主宰的神誌活動，也有較大的影響。而對此影響最大的情緒變化是怒。所以《內經》認為“怒傷肝”。又如：肝主筋，開竅於目，其華在爪。說的是肝從食物中所獲得的精氣血，都會布散到筋，滋養、濡潤筋膜。正如《素問·經脈別論》所說：“食氣入胃，散精於肝，淫氣於筋。”而人的指（趾）甲，又由筋的餘氣所滋養，所以通過觀察人體指（趾）甲的色澤潤枯變化，可以探知肝髒精血的盛衰。“肝開竅於目”，指的是肝血對人的眼睛有滋養作用，眼賴肝血的濡養才能發揮視覺功能，故《素問·五髒生成篇》說：“肝受血而能視”。《靈樞·脈度篇》說：“肝氣通於目，肝和則目能辨五色矣。”如果肝血不足，除可見到肝失血養而身體虛弱外，還可見到雙目昏花，視物不清，筋脈拘攣，肢體屈伸活動不利，指（趾）甲薄而鬆脆，易於裂斷等肝髒形竅的病變。
肝與膽相連，膽附於肝之短葉間。二者經脈互相絡屬，肝之餘氣注之於膽，變化成膽汁。肝與膽不僅在消化功能上相互配合，在情誌活動方麵，也相互協調。肝主謀慮，膽主決斷，從意識活動過程來看，謀慮後則必須決斷，而決斷又產生在謀慮的基礎之上，二者密切聯係，相得益彰。另外，《內經》中稱膽為“中正之官”，也指的是膽善決斷，不偏不倚。如果膽汁排泄不暢，鬱結於膽內，可以造成肝膽氣機不利，並可影響到脾胃的運化功能。出現不想吃飯，腹部脹滿和脅下脹滿疼痛，大便泄瀉等症。如果膽汁排泄不循常道而上逆、外溢，則可出現口苦、咽幹、嘔吐黃色膽汁、苦水，或麵色、白眼球等部位出現黃疸等證。
2.肝主疏泄，肝藏血，肝主筋
正如前麵所講過的，肝髒的主要功能是：主疏泄和主藏血，肝主筋，其華在爪，在情誌方麵怒為肝之誌，肝與膽相連，通過經絡聯係，相互絡屬，互為表裏。具體說，肝髒有以下功能。
（1）肝主疏泄
疏，就是疏通；泄，就是發散。《內經》中所謂的肝主疏泄，是指肝髒具布保持全身氣機暢通無阻，像春天的樹木一樣，生機活潑，通而不滯，散而不鬱，升發向上的作用。肝的疏泄作用還體現在推動血液和津液在人體內運行方麵。具體來講，有以下幾個方麵：
①肝主疏泄對人體情誌方麵的影響：《內經》認為，人類的情誌思維活動，主要是心神的生理功能。但是，情誌思維活動也與肝的疏泄功能有著十分密切的聯係。因為人類的正常情誌活動，必須依賴於氣血的正常運行。由水穀精微所化生的氣血，也是神誌活動的物質基礎。而情誌活動異常後，其對人體的影響，也主要表現在幹擾氣血的正常運行。肝主疏泄功能與人類情誌活動的正常關係，實際上是以肝的疏泄功能正常，不鬱不亢，氣機調暢，血液運行正常為先決條件的。肝的疏泄功能正常，氣機運動協調有序，氣血運行通暢無阻，心情就會開朗，情緒就會樂觀向上。如果肝的疏泄功能失常，則會出現氣血運行不暢，在精神上表現出心情壓抑，悶悶不樂，鬱鬱寡歡等情緒變化。反過來講，情誌活動的異常，導致氣機失調，也能影響到肝髒的其他生理功能。在情誌活動中，對肝主疏泄功能影響最大的情緒變化是怒，這就是《內經》中所說的“怒傷肝”。
②肝主疏泄對膽汁分泌的影響：肝與膽相連，膽汁來源於肝髒，為肝之餘氣所化生。膽的功能活動，膽汁的貯藏、分泌與排泄，有賴於氣機的調暢，實際上依賴於肝髒疏泄功能的正常。肝髒疏泄功能正常，則膽汁排泄通暢；如肝髒疏泄功能異常，則會出現膽汁排泄不暢。所以臨床上用疏肝利膽的方法治療膽囊炎、膽石症、膽汁鬱積等病，可以取得較好的療效。
另外，患有膽囊炎、膽石症、膽汁鬱積等膽道係統疾病的人，一定要保持情緒樂觀，不鬱不怒，否則將影響肝的疏泄功能，並使上述病情加重。
③肝主疏泄對氣機升降的影響：肝主疏泄，屬春天風木之髒，肝的生理特性就像微微春風刮動的樹木一樣，生機勃勃，運動、升發、向上。它的疏通和發散功能，可使氣機通而不滯，散而不鬱。肝的這種疏泄功能，對全身氣機的運動起著十分重要的作用。肝的疏泄功能正常，則氣機運動舒暢，升、降、出、入自然有序，血液的循行，津液的輸布也暢通無阻，髒腑的功能也正常和調。如果肝的疏泄功能失常，就會出現氣機不暢，可發生“肝鬱不舒”的病理變化，見到胸腹脹痛，鬱悶不舒，不想吃飯等症狀。如果氣機淤滯曰久不通，也可影響到血液的運行，形成臨床上常見的“氣滯血瘀”證，出現胸肋部像針紮一樣的刺痛，麵色晦暗，嚴重者可以出現肝脾腫大，在兩肋下可以摸到氣血聚積的包塊。另外，氣機失調，肝失疏泄，也可使人體內的水液不歸正化，不能化生成為人體所必需的津液，反而積聚成痰。痰和鬱滯的氣交織在一起，可以阻在人體的咽喉部位，病人總是自覺有東西堵在喉嚨，咳不出來，咽不下去，非常痛苦，中醫學上稱之為“梅核氣”。
④肝主疏泄對消化功能的影響：我國古代醫學家把肝能幫助脾胃運化水穀的作用，形象地按五行規律比喻成“木能疏土”。人體對飲食物的消化，以及對水穀精微的吸收與轉輸，並將廢物排出體外，是靠脾胃氣機的升清降濁功能來完成的。脾升胃降，虛實更替，升降相因，出入有序，二者協調，才能使飲食物的消化吸收運動得以正常進行。而肝的疏泄正常，氣機調暢，有利T-脾胃升清降濁活動的順利完成。肝髒疏泄功能正常，是脾胃氣機升降協調的先決條件之一。臨床上常可見到肝失疏泄的患者，除了出現胸腹部脹痛，情緒急躁易怒或情緒低落、悶悶不樂等症狀外，還常可見到胃氣不降的胃脘脹滿不舒、惡心、嘔吐、不想吃東西、打嗝等表現，此時醫學上稱之為“肝氣犯胃”。如果肝失疏泄的患者，在出現胸腹部脹痛和急躁易怒等症狀外，又出現了脾氣不升的腹部脹滿不舒，飯後加重，不想吃東西，大便泄瀉等表現，此時醫學上稱之為“肝脾不和”或“木乘脾土”證。前者采用舒肝和胃法，後者采用舒肝健脾法，均能收到良好的療效。
⑤肝主疏泄對男子射精的影響：男子射精的功能正常與否，也與肝的疏泄功能是否舒暢協調有著十分密切的聯係。性交時排出的精液是精子、前列腺液、性激素等的混合液。男子精液的正常排泄，是肝與腎相互密切配合的結果，肝髒疏泄功能正常，則精液排泄酣暢自如，開合有度；如果肝的疏泄功能失常，則會出現排精方麵的障礙。臨床上可以見到一觸即敗的早泄證或經久不疲的不射精證。
⑥肝主疏泄對女子月經和排卵的影響：《內經》認為，女子月經的來潮與肝的疏泄功能有著密切的關係。因為古人認為肝為血海，女子以肝髒為先天。肝的疏泄功能正常，則盈虧有序，月經周期正常，經行通暢；如果肝的疏泄功能太過或不及，則會出現月經周期的變化，表現為月經先期、月經錯後、月經先後不定、經行不暢等病證。如果氣鬱日久不解，還可以影響到血的運行，出現經行腹痛，甚至引起經閉不行。另外，人們還發現，肝的疏泄功能和情緒變化，還對婦女的排卵功能有較大影響。如果肝的疏泄功能正常，則卵子定期而排，男女交合則孕育在身；如果肝的疏泄功能不正常，情緒低落，精神壓抑，則卵子不能正常排出，導致婦女不孕病症。此時如果采用舒肝解鬱的方法來治療，可收到滿意療效。
經常可以見到，男女在結婚之後，由於女方心理上的變化，導致排卵功能障礙，而長久不能懷孕。此時女子因受到來自丈夫及家庭、社會上的各種精神壓力，更加重了肝的疏泄功能失常，導致排卵功能改變，形成了婦女不孕症。當夫婦二人領養了義子女後，女方的心理負擔沒有了，肝的疏泄功能也相應正常了，卵子按月而排，夫婦交合，懷孕生子，這種例證，並不少見。
（2）肝藏血
《內經》中所謂的肝藏血的功能，實際上是指人體的肝髒有貯藏血液、調節血量及防止血液外溢的功能。
肝的貯藏血液功能和調節血量功能是相互配合、相輔相成的。貯藏血液說的是肝可以將一定量的血液貯存於肝體之內，以備活動所需，所以肝有“人體血庫”之稱。調節血量，說的是肝可以對人體各部位血液量的供應進行分配調節，特別是對人體外周部分血量調節起著重要作用。《素問·五髒生成篇》中“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”講的就是這個道理。王冰在注釋《內經》時說“人動則血運於諸經，人靜則血歸於肝髒，何者？肝主血海故也。”也指的是肝有貯藏血液和調節血量的功能。人體在正常生理情況下，各部分的血液需求量是相對恒定的。隨著機體活動的變化、情緒的變化、外界皇候的變化等因素的影響，各部分的血液需求量也發生變化。當人體活動劇烈、情緒變化激烈、外界氣溫變化較大時，肝髒就把肝體內所貯的血液向外周調運，以供應所需部位。當人體休息、情緒穩定、外界溫度相對穩定、溫和時，外周血液需求量減少。此時，多餘的血液就歸藏於肝，以備急需。需要強調指出的是，隻有肝髒血量貯備充足，才能保證行之有效的調節。
肝藏血的另一個功能是指肝髒具有防止出血，使血液收攝運行於脈管之內，而不致溢出脈外的作用。具體說，因為肝髒的原因所引起的出血，大致有以下兩種情況：一是氣能攝血，氣能使血液循於常道而不外溢。如果肝氣不足，固攝失職，收攝無力，可以見到吐血、衄血、婦女崩漏不止等病證。二是肝鬱不解日久化火，肝火旺盛，灼傷經脈，血熱妄行，可以見到吐血、咯血、婦女月經過多等病證。根據上述不同的病因，分別采用補肝氣、瀉肝火的方法，能收到良好效果。
（3）肝主筋
《內經》中所稱的筋，包括現代的肌腱、韌帶和筋膜。筋有連接人體各個骨骼及約束關節的作用。人體靠筋的收縮和弛張運動，來保證各個關節的活動自如。筋還和骨、肉、皮等組成人體的軀殼，以保護在內的髒腑，使之不受損傷。在五髒當中，筋由肝所主，與肝髒的關係十分密切。所以，《素問·經脈別論》中說：“食氣入胃，散精於肝，淫氣於筋。”由此可見，肝髒所獲得的水穀精氣，會布散到筋，發揮其滋養濡潤的作用。如果肝的氣血不足，人體的筋就得不到精血的充養而發生病變，導致“肝氣衰，筋不能動”。
另外，“爪為筋之餘”，“肝者……其華在爪”，說明人體的爪甲是由筋的多餘精氣所化生的，而筋又由肝所主。所以，臨床上可以通過對病人爪甲的厚薄堅脆，榮潤枯槁，來判斷肝髒精血的盛衰。臨床上常見到一些慢性活動性肝炎的病人，病程日久，指甲表現出縱向黑色紋路，並且薄脆易於斷裂，枯槁而且指甲表麵沒有光澤。
3.肝腎同源與精血互化
精和血都是構成人體的最基本物質，也是維持人體正常生命活動的能量來源。二者可以相互轉化，即腎精可以轉化為肝血，而肝血也可以轉化為腎精封藏起來。而肝腎同源講的是肝腎之間的關係。肝腎同居於下焦，因為肝與腎在五行、天幹、方位的配屬上，肝居東方屬甲乙木，腎居北方屬壬癸水。因肝與膽相表裏，膽為六腑之一，與天幹相配屬甲；腎與膀胱相表裏，膀胱為六腑之一，與天幹相配屬壬。所以肝髒屬“乙木”，而腎髒屬“癸水”。因為五行、天幹、方位上的這種配屬關係，所以古代醫家又習慣上將肝腎同源的關係稱之為“乙癸同源”。
（1）精血互化
肝藏血，腎藏精。肝藏血與腎髒精的關係，實際上也就是精和血之間有相互滋生和相互轉化的關係。肝血的生成，有賴於腎中精氣的滋助；而腎中精氣的封藏，又要依靠肝血的滋養。精能生血，血能化精，所以古人又稱此為“精血同源”。在病理上，精血之間也相互影響。如肝血不足，可以引起腎精的虧損；反之，腎精虧損，也可導致肝血不足。所以在臨床治療時，治療肝血虛時，在補養肝血的同時也應填補腎精，治療腎精不足時，在補益腎精的同時也當滋養肝血。
（2）內藏相火
肝和腎均內藏相火，而相火來源於人的腎間命門。在正常情況下，相火蟄伏於腎水之中，有促進人體生長發育的作用；在病理情況下，由於肝腎陰精的不足，可以導致相火妄動，出現失眠多夢，煩躁易怒，陽強不倒，女子夢交，男子遺精等病證。臨床上在治療時往往二者兼顧，采用滋水涵木或補腎養肝的治法。所以說肝腎兩髒在臨床上無論實證還是虛證，在補或瀉的原則上都要兩髒兼顧，不能失之偏頗。正如古代醫家所說：“東方之木，無虛不可補，補腎即所以補肝；北方之水，無實不可瀉，瀉肝即所以瀉腎”。我們在日常生活接觸的保健品中，凡談補肝者，必能補腎；反之，談補腎者，皆能補肝。我們在臨床上凡見到一些慢性活動性肝炎及早期肝硬化患者，在治療肝髒本病的同時，加一些補腎填精之品，以提高人體的免疫機能，增強人的抗病能力，多能收到較為滿意的療效。
（3）疏泄與封藏
肝主疏泄，腎主封藏。疏泄與封藏之間也存在著相互製約，相反相成的關係。這主要表現在男子的射精功能和婦女的月經來潮方麵。如果肝的疏泄失常，則會出現月經周期的失常，月經量多和遺精早泄等病證。如果疏泄與封藏二者失調，也會出現月經周期變化，閉經和早泄、夢遺、陽強不泄等病證。