14.5 甲狀腺功能不足
14.5.1 先天性甲狀腺功能減低症
先天性甲狀腺功能減低症是由於甲狀腺激素合成不足所造成，以往稱為呆小病或克汀病。散發者因先天性甲狀腺腫發育不良或甲狀腺激素合成途徑中酶缺陷所造成，國內患病率為1/1000；地方性者多見於甲狀腺流行區，由於該地區水、土和食物中碘缺乏所致。
甲狀腺的主要功能是合成甲狀腺素（T4）和三碘甲腺原氨酸（T3）。甲狀腺素的合成與釋放受下丘腦分泌的促甲狀腺素釋放激素（TRH）和垂體分泌的促甲狀腺激素（THS）控製，而血清T4則可通過負反饋作用降低垂體對TRH的反應性，減少TSH的分泌。甲狀腺素的主要作用為：加速細胞內氧化過程，促進新陳代謝；促進蛋白質合成，增加酶活力；促進糖的吸收、糖原分解和組織對糖的利用；促進脂肪分解和利用。甲狀腺素對小兒的生長發育十分重要，它促進細胞、組織的生長發育和成熟，促進鈣磷在骨質代謝和骨、軟骨的生長，促進和保持肌肉、循環、消化係統的功能，更重要的是促進中樞神經係統的生長發育，特別是胎兒期至嬰兒期，甲狀腺素缺乏將造成組織的嚴重損害。
（1）病因
①甲狀腺不發育、發育不全或異位為最重要的原因。男女發病比例為1：2，主要是因為甲狀腺在發育不全或在過程中滯留於異常位置而形成異常位置甲狀腺，約30%患兒甲狀腺發生此種異常，這類甲狀腺部分或欠分泌功能。
②甲狀腺素合成途徑中酶缺陷為僅次於甲狀腺不發育、發育不全或異位的常見原因。主要原因為甲狀腺素合成中酶缺陷而合成障礙。大多為常染色體隱性遺傳病。
③促甲狀腺激素缺陷。因垂體分泌TSH障礙而造成甲狀腺功能低下症，常見於特發性垂體功能低下或下丘腦、垂體發育缺陷，其中因TRH不足所致的更為多見，單一TSH缺乏甚為少見。
④甲狀腺或靶器官反應性低下。前者是甲狀腺細胞膜上的Gs2蛋白缺陷，使CAMP生成障礙而對TSH不反應。後者是末梢組織對T4、T3不反應所致，與甲狀腺受體缺陷有關。均為罕見病。
⑤碘缺乏。由於孕婦飲食中缺乏碘，致使胎兒在胚胎期因缺乏碘而導致甲狀腺功能低下，在我國部分地區仍可見到。
（2）臨床表現
①新生兒期症狀。患兒常為過期產，出生體重超過正常新生兒，生理性黃疸期長達2周以上，一般自出生後即有腹脹、便秘、易被誤診為巨結腸；患兒常呈睡眠狀態，對外界反應遲鈍，喂養困難，哭聲低，聲音嘶啞；體溫低，末梢循環差，皮膚出現斑紋或有硬腫現象。以上症狀和體征均無特異性，極易被忽視而導致漏診。
②典型症狀。多數先天性甲狀腺功能減低症患兒常在半年後症狀明顯而就診。特殊麵容和體態：頭大、頸短、皮膚蒼黃、幹燥、毛發稀少、麵部粘液水腫、眼瞼浮腫、眼距寬、鼻寬平，舌大而寬厚，常伸出口外。腹部膨隆，常有臍疝。患兒身材矮小，軀幹長而四肢小，上部量/下部量＞1.5；神經係統：患兒動作發育遲緩，智能發育低下，表情呆板、淡漠，神經反射遲鈍；生理功能低下：精神、食欲差，不善活動、安靜少哭，對周圍事物反應少，嗜睡，聲音低啞，體溫低而怕冷。脈搏及呼吸均緩慢，心音低鈍，心電圖呈低電壓，P-R間期延長，T波平坦等改變。全身肌張力較低，腸蠕動減慢，腹脹和便秘。
③地方性甲狀腺功能減低症。“神經性”綜合征，以共濟失調、痙攣性癱瘓、聾啞和智能低下為特征。身材正常、甲狀腺功能正常或輕度減低；“粘液水腫性”綜合征，顯著的生長發育和性發育落後，粘液水腫、智能低下為特征，血清T4下降，TSH升高，25%患甲狀腺腫大。
（3）診斷
由於該病損害小兒神經係統功能，出現早且較明顯，但該病容易治療且療效特佳，故早期診斷至關重要。
①新生兒篩查。目前國內、外大都采用出生後2-3天的新生兒幹血玻紙片檢測TSH濃度作為初篩，結果＞20mu/L時，再係統血標本檢測血清T4和TSH以確診。該法采樣簡便、實用性強、費用低廉，故為一種值得推廣的極佳防治措施。
②血清T4、T3、THS測定。任何新生兒篩查結果或臨床有症狀的小兒都應檢測血清T4和TSH濃度，如T4降低、TSH明顯增高時可確診；血清T3在甲狀腺功能減低時可能降低或正常。
③TRH刺激試驗。對疑有TSH或TRH分泌不足的患兒，可按7μg/L靜注TRH，正常者在注射20-30分鍾出現TSH上升峰，90分鍾後回至基礎值。不出現反應峰時應考慮垂體病變；相反，TSH反應峰增高或時間延長，則提示下丘腦病變。
④骨測定。可判斷患兒骨以作輔助診斷。
⑤核素檢查。可采用99m-Tc檢查患兒甲狀腺有無異位結節及發育等情況。
（4）治療
不論何種原因造成的甲狀腺功能減低症，都需甲狀腺素終生替代治療，以維持正常生理功能。國內口服（豬、牛）甲狀腺幹粉片，應從5-10mg/d開始，每1-2周增加一次劑量，直至臨床症狀改善、血清T4和TSH正常，作為維持量使用，約為每日4-8mg/kg，如用L-甲狀腺素鈉，嬰兒用量為每日10-15μg/kg，兒童為每日4μg/kg。甲狀腺素用量不足時，患兒生長發育遲緩，用量過大可致煩躁、多汗、消瘦、腹痛、腹瀉等症狀。由於個體差異性甚大，因此，在治療開始後就應每2周隨訪一次，在血清T4和TSH正常的可改為每3月一次，服藥1-2年後可減為每6月一次。隨訪過程中應觀察血清T4、TSH變化及生長發育情況，隨時調整藥量。一般在生後1-2月即開始治療者，不致遺留神經係統損害，因此治療開始時間愈早愈好。
14.5.2 單純性甲狀腺腫
單純性甲狀腺腫分地方性及散發性兩種，其特點為甲狀腺功能正常或基本正常。
（1）地方性甲狀腺腫
地方性甲狀腺腫是世界性疾病，我國的省區除上海市外，都有不同程度的流行區。經過努力特別是食鹽加碘推廣，已使其發病率顯著下降，例如新疆烏什縣由64.3%（1964年）下降至10.6%（1975年）；青海貴德縣由33.9%（1974年）降至9.7%（1976年）。1975年陝西省是加碘防治此病的先進單位，在其高發區的發病率已降至0.8%～4.2%。
①病因
主要病因是缺碘。但缺碘並非唯一原因，研究發現在流行區內並非所有居民均有甲狀腺腫；在自然條件相同地區碘鹽防治中仍有少量此病發生，可能亦有以下因素參與此病病因構成：一是水中含鈣、鎂、氟等過多使甲狀腺腫；二是一些與碘離子類似結構的單價離子（如氟離子、鎳離子、高氯酸離子等）可以與碘離子競爭；土壤中錳過多可使碘過量隨水土流失，在高海拔區尤為明顯；三是銅、鐵、鉛以及硫油等均有致甲狀腺腫作用；四是高碘性地方性甲狀腺腫，指攝入過多而使甲狀腺內碘的有機化過程受阻而產生甲狀腺腫；五是藥物的影響，如過氯酸鉀、硫氰化鉀、氨基水楊酸、硫脲類、磺胺類、保泰鬆等均有致甲狀腺腫作用；六是其他如營養條件差，蛋白質缺乏亦與本病有關。
②臨床表現
早期除腺體腫大外，一般無自覺症狀，或自覺頜部脹滿感，甲狀腺均勻性彌漫性腫大，無壓痛。極少數腫大較顯著的甲狀腺體可壓迫氣管而產生憋氣、喘鳴、吞咽困難或壓迫神經而引起發音嘶啞。胸骨後甲狀腺腫可有食管或上腔靜脈受壓症狀。約5%並發地方性克汀病可影響智力，生長發育遲緩，並出現甲狀腺功能減低。值得注意的是在地方性甲狀腺流行地區，即使甲狀腺不腫大，也有可能缺碘，這類患者亦應作為防治對象。地方性甲狀腺腫患者長期處於機能代償狀態，一旦代償不足，將出現甲狀腺功能減低，少數結節型地方性甲狀腺腫患者，在長期TSH增高影響下可轉變為毒性甲狀腺腺瘤；亦有少數地方性甲狀腺病人在TSH增高情況下，補碘後甲狀腺合成過多表現出甲狀腺功能亢進。
③診斷
具有地區性及缺碘的表現則診斷不難，流行地區內具有甲狀腺腫大且甲狀腺功能基本正常者可以確診。血中T4減低（正常低限或低於正常），TSH正常或增高，但血T3多增高。尿碘減少往往＜50μg/d（正常值50-100μg/d），多在15μg/d左右，131I攝取率增高可達90%～98%，表現為碘饑餓。
④治療
補碘為治療總的指導原則。可用碘油肌注或口服複方碘液（Lugol氏液）每日2-3滴，連服2-4周，休息4周後再服2-4周，共約6-12月；或口服碘化鉀每天5mg連續服1月，休息1月再繼續服用1月，直至腺腫消失為止。對結節性甲狀腺腫者，還可用碘酊局部注射，一方麵供碘，另一方麵腐蝕轉化甲狀腺組織使其縮小而免除手術。對中等以上腺腫者，可口服幹甲狀腺素片，每日40-80mg，現12月可使腺腫縮小或消失，如腺體過大或引起壓迫症狀，或懷疑有惡變者手術治療。
⑤預防
普及碘化食鹽；碘化用水（按1：100濃度）；碘油注射，適用於發病率低，無須普遍加碘地區；多吃含碘食物如海帶、紫菜、海蝦等，每月供碘100μg。
（2）散發性甲狀腺腫
1980年北京調整結果表明其發生率約11.0%（共3290名樣本）。男女發生率之比近1：2.甲狀腺腫隨年齡增高而增多，13歲女孩單純性甲狀腺腫的發生率為20%。
①病因
散發性甲狀腺腫的常見病包括：碘的需要增加，多見於生長發育加速期、青春前期及青春期；應用致甲狀腺腫的藥物如碳酸鋰、硫脲基、砷、硫氰酸鹽、磺胺、保泰鬆等；孕婦服用上藥可致新生兒先天性甲狀腺腫。
②臨床表現
輕者可無症狀，少數可有心率稍快、多汗、食欲增加、神經過敏。腺腫大明顯者可出現壓迫症狀，如憋氣、呼吸困難以及吞咽不爽等。甲狀腺呈輕度彌漫性腫大，質地柔軟無雜音，無壓痛，約1/3有輕度結節狀或表麵不平。
③診斷
甲狀腺大但功能基本正常。而T4、TSH均正常，甲狀腺掃描正常，且非來自甲狀腺腫流行區即可確診。
④治療
針對病因，停服某些致甲狀腺腫藥物，青春期甲狀腺腫大多可自行消退。生理需碘量增多可多吃海帶、海蝦、紫菜、海蜇等。可口服甲狀腺素片40-80mg/d以抑製過多TSH分泌而使甲狀腺體積縮小，服用3-6月，新生兒甲狀腺腫患兒應斷母奶以避免致甲狀腺腫物質繼續經哺乳傳給新生兒。但如為碘化物引起新生兒甲狀腺腫，則服碘是禁忌的。如出現甲狀腺腫大壓迫氣管發生呼吸困難，可服用甲狀腺素5-10mg/d，或用T3為2.5-5.0μg/d療效更快。
14.6 免疫缺陷性疾病
14.6.1 小兒免疫特點
免疫是機體的一種生理性保護反應，有三種功能：一是防禦功能。抵抗病原微生物及其毒素的侵襲，使機體免受其侵害。二是穩定功能。清除機體內已衰老、死亡的細胞或損傷的組織，以免妨礙正常的生理功能或引起自身免疫性疾病，維持體內環境的平衡和穩定。三是免疫監視。識別和清除體內發生突變的細胞，防止發生癌變。
（1）非特異性免疫反應
是一種天然免疫力，生下來就具有的，不是專門針對某種抗原物質，故稱為非特異性免疫。包括：皮膚、粘膜的屏障作用；淋巴結的過濾作用；白細胞的吞噬作用；血腦屏障和胎盤屏；組織液、汗液和尿中溶菌酶的殺菌作用；補體被激活後具有生物活性，輔助抗體發揮其免疫作用等。
小兒時期處於生長發育過程，其非特異性免疫功能尚未發育完善，隨著年齡的增長才逐漸成熟。新生兒皮膚角質層薄嫩、容易破損，屏障作用差。新生兒及嬰兒的腸壁通透性高，胃酸較少，殺菌力弱，嬰幼兒期淋巴結功能尚未成熟，屏障作用較差，血清補體含量較低。這些非特異性免疫力的不足使新生兒及嬰幼兒較易發生感染，感染後易於擴散。
（2）特異性免疫反應
特異性免疫反應是一種後天獲得性免疫，具有很強的針對性，隻對機體接觸過的抗原或半抗原物質才有免疫作用，故稱為特異性免疫。例如人感染了麻疹病毒或注射麻疹病毒活疫苗後，才能產生針對性麻疹的免疫力。
①細胞免疫
細胞免疫是由T淋巴細胞介導的一種特異性免疫反應，通過多種可溶性生物活性物質（淋巴因子）起到防禦感染和免疫監視作用。胎兒細胞免疫功能尚未成熟，對胎內病毒感染（如巨細胞病毒）還不能產生足夠的免疫力，造成胎兒長期帶病毒現象。出生後，新生兒的細胞免疫功能已充分發育。
②體液免疫
體液免疫是指B淋巴細胞在抗原刺激下轉化成漿細胞並產生特異性抗體（免疫球蛋白），與相應的抗原體內結合而引起免疫反應。
由於IgM不能通過胎盤，故母體的IgM不能傳給胎兒。IgM是抵抗革蘭氏陰性杆菌的抗體，因新生兒血液中的含量較低，故新生兒易患G-杆菌感染，尤其是容易患大腸杆菌敗血症。IgG是唯一可以通過胎盤的免疫球蛋白，對嬰兒出生後數月內防禦感染起著重要作用，這些抗體半歲時已全部消失。從出生至3個月時嬰兒自己產生的IgG不多，3個月後產量漸增加，到6-7歲時其在血清中的含量才接近成人水平。血清型IgA於出生後第3周開始逐漸合成，其含量1歲時仍為成人的13%，至12歲時才達成人水平。分泌型IgA是粘膜局部抗感染的重要因素，它的合成與粘膜中的細菌刺激有關。在細菌（抗原）的刺激下，粘膜固有層中的漿細胞合成分泌型IgA。新生兒及嬰幼兒期分泌型IgA水平較低，1歲時僅為成人的3%，12歲時才達成人水平，因此在新生兒和嬰幼兒期易患呼吸道和消化道感染。
14.6.2 原發性免疫缺陷病的診治
原發性免疫缺陷病是先天性或遺傳性免疫因子缺乏或功能障礙性疾病，包括T、B細胞介導的特異性細胞免疫和體液免疫缺陷病以及由補體係統強化和吞噬細胞係統異常導致的非特異性免疫功能缺陷病。其發病與免疫活性細胞在發生、分化或代謝等出現異常或這些細胞遺傳基因有先天缺陷有關。凡小兒有慢性反複感染史者，應高度懷疑患有本病的可能。查體要注意淺表淋巴結（難觸到）、扁桃腺發育不良或缺乏，如嬰兒期缺乏胸腺影。
（1）診斷
①臨床表現
原發性免疫缺陷病共同表現：可有家族史；出生後反複嚴重感染史；易發自身免疫性疾病；部分病例可並發淋巴係腫瘤；可有營養發育落後。
不同免疫缺陷病的特殊表現：
伴性遺傳性低丙種球蛋白血症――僅見於男孩，多於4月―1歲發病。常發生各種化膿性感染。體檢淋巴結和扁桃體缺如或很小，胸腺發育正常。血清免疫球蛋白顯著降低，IgG常＜1.0g/L，IgA，IgM常不能測出，血漿蛋白電泳示丙種球蛋白比例極低，但細胞免疫功能正常。
嚴重聯合免疫缺陷病――是體液和細胞免疫均有缺陷所致的遺傳病。生後不久即開始反複嚴重的化膿菌、病毒或黴菌感染，多有反複腹瀉導致營養不良。X線檢查胸片上缺胸腺影，鼻咽部不見腺樣體影。血清免疫球蛋白明顯減低，免疫接種後缺乏特異抗體反應，遲發型超敏反應常陰性，淋巴細胞轉化率很低，外用型淋巴細胞數很少，骨髓中缺乏漿細胞及淋巴細胞。病理特征為淋巴組織缺乏淋巴細胞和漿細胞，胸腺發育不良。
免疫缺陷伴血小板減少和濕疹――常有出血表現，有較重的濕疹和反複感染伴血小板減少，血清IgG水平正常，IgM常減低，同種凝集素低，細胞免疫功能正常。
共濟失調毛細血管擴張症――生後1歲後出現眼結膜、鼻梁部及四肢皮膚毛細血管擴張，進行性小腦共濟失調，發育遲緩，易反複感染。可有細胞免疫和/或體液免疫功能異常。
慢性肉芽腫――嬰兒期即出現反複慢性化膿性感染及局部形成慢性肉芽腫，多發生於皮膚、肺，可有肝脾腫大。白細胞數增加，血清IgG增高，細胞免疫功能正常，粒細胞殺菌力降低。
②實驗室及輔助檢查
細胞免疫缺陷病：淋巴細胞絕對值低下；遲發型皮膚超敏試驗（如結核菌素試驗OT或PPD），淋巴細胞轉化試驗，巨噬細胞移動抑製試驗異常，T細胞群異常等。
體液免疫缺陷：血清蛋白電泳r球蛋白缺少；免疫球蛋白測定缺乏IgG、IgM、IgA；抗A、抗B等同種凝集滴度下降；抗鏈球菌血素“O”等特異性抗體滴度低下；B淋巴細胞減少。
粒細胞功能缺陷：粒細胞絕對值減低；粒細胞趨化試驗、粒細胞吞噬功能測定、殺菌力及銅唑氮藍試驗異常。
X線檢查：嬰兒期缺乏胸腺陰影提示細胞免疫缺陷病；胸腺與鼻咽部腺樣體陰影缺常見於瑞士型無丙種球蛋白血症。
淋巴結活檢：淋巴結薄，缺乏漿細胞，生發中心缺及淋巴濾泡很少，提示體液免疫缺陷。
周圍血紅細胞腺苷脫氨酶和嘌呤核苷酸、磷酸化酶測定有助於該酶缺陷的診斷。
（2）治療
①一般治療。加強護理，積極防治各種感染，尤其是注意防治弱毒病原體感染。可用無環鳥苷等防治皰疹病毒、巨細胞病毒等病毒感染，用複方新諾明防治矢氏肺囊蟲病等；對症治療；對細胞免疫缺陷和聯合免疫缺陷者禁忌接種活疫苗及菌苗（麻疹減毒活疫苗、卡介苗等）。
②替代療法。丙種球蛋白製劑可治療IgG缺乏症。注射丙種球蛋白100mg/kg後血清IgG可上升100mg/d1，半衰期為25-30天。一般首次注射200-300mg/kg，以後每月肌注100mg/kg；新鮮血漿可治療各種體液免疫缺陷病。每次10-15ml/kg，每3-4周1次；新鮮白細胞或新鮮全血治療中性粒細胞功能缺陷伴嚴重感染；輸紅細胞治療腺苷脫氨酶缺乏和嘌呤核苷酸磷酸化酶缺乏症；胸腺素用於治療胸腺功能不全症；轉移因子對部分細胞免疫缺陷病有效。
③免疫重建。骨髓移植，例如治療免疫缺陷伴血小板減少和濕疹、嚴重聯合免疫缺陷病等，可使部分病兒不同程度地恢複免疫功能；胎兒胸腺移植，有報告用胎兒胸腺移植治療胸腺功能不全症有效；胚肝移植；中西藥物，如左旋咪唑2.5mg/kg，d分3次服，每周連服2天。其餘如中藥黃芪及紅棗等。
14.7神經皮膚綜合征
神經皮膚綜合征（Neurocu taneous Syndromes），又稱外胚層發育不良、斑痣性錯構瘤病，是指一些起源於外胚層的組織和器官發育異常的病，尤其是皮膚、中樞神經係統和眼異常，可伴有內髒異常，有時亦可侵及中胚層及內胚層。其病因尚不清楚，因為神經係統和皮膚都來源於外胚層，所以推測該病可能與胚胎期發育異常有關。神經皮膚綜合症包括許多疾病，有神經纖維瘤病、結節性硬化症、腦三叉神經血管瘤病、神經皮膚魚鱗病、色素失禁症、皮膚彈性過度綜合症等。其中以神經纖維瘤病、結節性硬化症、腦三叉神經血管瘤病較常見。
14.7.1 神經纖維瘤病
神經纖維瘤病（Neuro fibroma tosis）為中樞與周圍神經係統多發性腫瘤、皮膚色素斑、血管和內髒損傷，本病為常染色體顯性遺傳病，半數患者有陽性家族史。
（1）病因與病理
病因可能與染色體異常或先天性外胚層發育異常有關。其發病率約占新生兒的1/2000-1/3000.主要病理改變是神經外胚層增生與腫瘤形成，並伴有中胚層組織增生，纖維瘤主要發生在周圍神經和顱神經，後者以聽神經和視神經受累多見。也有多發性腦膜瘤、中樞神經係統膠質瘤和嗜鉻細胞瘤發生。該病一般為良性，但神經腫瘤可發生惡變。