書麵語言溝通是護理工作中不可缺少的重要溝通方式，護士借助書麵語言的溝通手段，可以有效地搜集病人的有關資料，確定護理診斷、製訂護理計劃，並完成有關醫療文件的整理工作。
通過書麵語言溝通，可以建立起良好的護患關係、醫護關係、護士與患者家屬的關係等。因此，書麵語言溝通是護理工作中應用廣泛的溝通方式。
一、護理文件的類型護理文件是護士工作行為記錄的文字材料，是護士對病人的病情觀察和實施護理措施的原始文字記載，也是各項護理活動及病情觀察的客觀記錄。護理文書的質量高低，不但能反映醫院正規化、規範化的管理水平，而且能反映每個護理工作者的學識水平。
隨著護理學科的發展，護理用文的使用範圍日益廣泛。主要內容包括：體溫單、醫囑單、病室交班報告、護理記錄單（一般患者記錄單、危重患者記錄單和手術護理記錄單〉、護理論文以及護理管理方麵的工作計劃劃總結、報告等。
（一）體溫單及醫囑記錄單體溫單及醫囑記錄單是病曆的重要組成部分。體溫單是記錄病人生命體征的記錄單，護士每次為病人測量體溫、呼吸、脈搏、血壓後，都要按規定的符號和格式在體溫單上記錄下來，為醫生診斷治療病人提供基本的信息。如係危重病人，除生命體征外，還根據病情的需要記載病人的出人水量、體重、腹圍、血壓等，可以說它是一份反映病人情況的綜合記錄單。
醫囑記錄單是診斷、治療方案的記錄，是醫生根據病人的病情需要擬定的書麵囑咐，是護士執行治療措施的依據，也是處理醫療糾紛的重要憑據。因此，醫囑內容應準確清楚，在書寫過程中的任何錯誤不但使記錄失實，而且可能給患者帶來危害。所以，醫護人員要以嚴肅認真的態度，一絲不苟地進行填寫。
（二）病室交班報告病室交班報告是值班護士的重要工作記錄和交班的文字依據。因為書寫無需歸檔，不屬病曆內容。由白班（上午、下午班〉、小夜班、大夜班護士負責填寫，內容主要為病人流動情況，重點觀察對象的病情變化及醫療、護理措施的效果等，要求做到時間準確、內容完整、前後連貫、重點突出。
（三）特別護理記錄單特別護理記錄單是護士對病情危重、大手術後，以及特殊治療或需記錄出人量等病人在住院期間病情動態及護理過程的客觀記錄，應根據相應專科的護理特點書寫。
病情危重、大手術後需特護的病人，24小時均有專人護理，並要求隨時記錄病情、治療、護理等，這是反映患者病情的原始資料，可為診斷、治療和護理提供依據，並評估效果。
（四）護理病曆護理病曆內容包括能反映病人一般資料的病曆首頁、病史、體檢、護理診斷、護理計劃、護理記錄、階段小結、出院小結及出院指導。
總之，病曆反映出護理程序的每個環節，記載了護士對病人實施身心整體護理的全過程。它要求護士不但具有較好的寫作能力，而且要有較高的專業水平。
（五）個案護理病曆與個案護理報告個案護理病曆是護理人員在護理某些疑難、典型病例時，為學習、探索護理規律和總結護理經驗所寫的較為完整的病曆。
個案護理報告是臨床報道的一種特殊形式，寫作格式比較靈活，結構簡單，主要是圍繞某一病曆進行寫作，形式為一例一議，短小精悍，不拘一格。關鍵是善於發現和選擇具有報道價值的病曆。一般可以在護理罕見或疑難病例後總結出該病例的護理特點和方法而予以報道。
（六）護理管理應用文護理管理應用文是護理行政和業務管理方麵的應用文體，除具有應用文共同的功能外，還具有專業的特色和個性。其內容是緊緊圍繞著護理專業，以傳達和貫徹上級的方針、政策，聯係和處理各級機關、部門的行政事務，在上傳下達，以及部門、單位間互通情況，及時總結和交流經驗、教訓等方麵發揮極為重要的作用。因此，正確書寫護理管理應用文，是維持正常工作和提高護理質量的基本條件。
（七）護理論文護理論文是以說明和議論為主要表達方式，以護理學科及相關學科的理論為指導，經過科研設計、實驗和觀察，取得原始資料，再經歸納分析和必要的統計學處理，而撰寫成的護理科技作品。
二、護理文件的寫作特點護理用文的寫作，既具有一般寫作的方法和規律，又具有護理學科的基本規律和專業特點，這些特點和寫作要求主要有以下幾方麵。
（一）科學性護理用文寫作的科學性非常重要，這是由於護理學科本質屬性所決定的，它要求寫作客觀、及時、準確、真實。
1、及時與病人生命相關的事，應及時地記錄下來，盡量不追記或補記。因間隔時間長了容易因遺忘而欠準確。搶救危重病人時，搶救過程中的病情變化，如呼吸、心跳停止的時間，複蘇措施和開始時間、效果等均應作簡明扼要的原始記錄。特別是搶救過程的用藥，多為口頭醫囑，護士應先作初步的記錄，急救告一段落後，立即複查核對，並準確無誤地作出完整、詳細的記錄。
2、準確護理書麵語言溝通直接關係著患者的健康和生命安全，因此不能憑想象、猜測去書寫，一定要做到準確無誤。如護士沒有為病人測試體溫、脈搏、呼吸，憑空書寫是違背科學和職業道德的行為。另外，不能隨便使用大概、可能、一般等模棱兩可的詞語，要慎用很、極等標誌程度的副詞。能用數字、數據表示的，需經反複核對後應用準確數字描述，如記錄病人飲食情況，應記錄進食量；記載病人發熱，應準確記錄體溫度數；描記小兒腦積水的頭圍大小，應測量枕額徑線多少厘米；描述病人腹水的增減，應用皮尺測量腹圍等。
3、真實從信息論的角度，信息從輸人到輸出不走樣、不歪曲就是真實。護士在記錄病情時，要做到一絲不苟，事事經過自己實地觀察、檢測、分析才能作記錄。因為有時看到的僅是一種假象，並不能反映病人的真實情況。如當你記錄病人“睡眠良好”時，應具體觀察患者睡眠的深淺度，不能把思睡、嗜睡、昏睡等都認為是正常的人睡。記載病人失眠時，應具體描述失眠的原因、用藥情況、采取了什麼措施等。隻有科學、具體地記錄，才能對診斷、治療、護理提供有參考價值的資料。
（二）實用性護理用文如護理病曆、病室交班報告、護理論文、護理管理用文等都有明確的讀者對象，都是為了解決預防、治療、護理和增進健康中的實際問題。現代醫學模式要求醫護人員不僅要關注病人身體健康，而且要關注心理、社會的各種因素對健康的影響，這就決定了護理文體的實用性。
目前在臨床護理過程中的每個環節，幾乎都離不開書寫。如護理程序需要文字寫作，其中的護理診斷、護理計劃是護士進行身心整體護理的重要依據又如病室交班報告，是接班護士工作的依據；而護理論文則是護理科技信息的交流、普及、儲存的主要手段，其作用愈來愈顯著，其實用性也更廣泛，至於護理科普文章則更是麵向社區、麵向人群的衛生宣教手段。總之，護理用文已經成為不可缺少的醫學、護理學的組成部分，它的實用價值是不可置疑的。
（三）規範性在長期的臨床護理實踐中，護理文體的寫作已經有了較為固定的格式，因此其具有約定俗成的規範性。隨著醫學及護理學科的發展，寫作的基本格式正趨於統一和標準化。如體溫單、醫囑記錄單、病室交班報告、護理記錄、護理病曆等，有關表格的式樣、寫作的內容、名詞、術語、縮寫、符號、計量單位等，都有規範、標準的規定，這樣既有利於信息的交流和溝通，也有利於上級部門的檢查與評估。
因此，護理工作者一定要很好地學習、熟練地運用、自覺地遵守，不能違反規定或標新立異。當然，規範並不是要求一成不變、墨守成規，特別是對個別病人有著特殊含義的項目，該展開的要展開、該延伸的要延伸。
誠然，護理文體的固定格式和寫作方法是在長期實踐中約定俗成的，必然也會在實踐中隨著護理學科的發展而發生變化，也應該進行改革，但是改革一定要在大多數人取得共識後，經一定的組織機構鑒定，統一、慎重地進行改革。
（四）簡潔性護理用文大多以表格形式出現，因此常常受版麵限製，即使是科技論文，也有字數限製，加上寫作目的以臨床實用為主，這就決定了護理用文寫作應力求確切、簡潔，句型簡練、陳述簡潔、一目了然。
在短小的篇幅中，既要求記錄病人的主訴、臨床表現，還要把治療、護理經過及效果等一一反映出來，這就要求護士在寫作上做到語言簡練、詳略得當、結構緊湊，並能熟練運用醫學術語。因為醫學術語言簡意賅，即可使篇幅縮小，又符合護理用文的寫作規範。如“冠狀動脈粥樣硬化性心髒病”可縮略為“冠心病”病人訴“拉肚子”，應寫“腹瀉”等。
三、護理文件的寫作要領（一）觀察認真細致、掌握資料準確護士應認真細致地觀察，掌握準確的資料，不能自己想當然，憑空臆造，記錄的內容隻能是護士親臨床前觀察、詢問、檢測得來的資料，並經過護士的分析判斷而作出的準確記錄。如果護士能對病人進行周密細致的觀察，並經過分析判斷就能寫出科學具體的記錄，就不會出現記錄的病情欠準確，內容不具體，或空洞無物等缺陷。
（二）記錄要重點突出、詳略得當指從宏觀上要求交班報告對本病區重點觀察對象的病情變化，護理工作重點作詳細、清楚的交代，次要的省略疏寫，使記錄的篇幅不長，但重點突出，各項問題無遺漏。從微觀上則要求對每個病人的情況能抓住本質性的數據和病情變化進行記錄交代。
在臨床觀察中，往往存在許許多多的問題，哪些應重點交代，哪些可簡略交代，這就要求護士不但能深人細致地觀察，而且要有一定的業務水平，特別是要熟悉常見病的主要症狀和疾病發展的特點，才能突出重點地進行交代，才不至於出現本末倒置、喧賓奪主的缺陷。
（三）記錄病人的身心狀態完整生物一心理一社會醫學模式要求護理記錄應連續地、全麵地、動態地觀察和記錄病人在住院期間的整個身心狀態，護士應改變過去隻注重記錄身體疾病變化而忽視心理、社會因素對人產生的影響的傾向。新的護理觀要求護理記錄應從以下兩個方麵進行了解、觀察和記錄。
1、心理活動應觀察了解病人在想什麼。失眠的患者，護士應主動了解分析失眠的原因，是恐懼陌生的環境還是擔心手術的成功與否；是對某些藥物敏感、興奮性增高還是擔心醫療費用或掛念家事等。護士應將情況完整地記錄下來。如“失眠原因是擔心手術是否會成功，經……結果……。”這樣可引起醫護人員的注意，以便針對原因進行心理護理。
2、社會支持係統據報道一名黃疸性肝炎病人，剛住院時他認為自己的病雖有傳染性，但不是絕症，是可以治愈的。可是由於家屬及同事嫌棄他，住院期間很少有人來看他，他失望極了，不願吃藥打針，不配合治療。而交班報告中寫了“6口.X8；正常，病情穩定，無特殊變化”，而不交代心理問題，致使這一問題得不到及時解決。
許多研究表明，消極的心理、社會因素可“致病”，而積極的心理、社會因素又可“治病。”這說明許多疾病的發生、發展及其轉歸與心理、社會因素有關。因此，護士應注重對病人身心整體狀態的記錄，以適應新的醫學模式對護理工作的要求。
（四）文件書寫規範、使用醫學術語護理用文的寫作，雖然不要求像文藝作品那樣應用許多華麗的詞藻去塑造藝術形象，也不像報道某些典型人物那樣，刻意追求閃光的句子將英雄寫出一定的高度，但這並不等於護理用文就不要在文字上下工夫。
相反，護理用文很考究語法修辭，但其目的不是為了塑造藝術形象，而是著眼於客觀而科學地反映客觀事物的真相，以求語句通順，語義準確，語法規範，醫學術語使用得當，這樣才能正確地傳遞信息。
賣踐活動協作學習與付論通過本次實踐，熟悉護理書麵語言溝通的原則和方法。
40分鍾分組討論1、請指出材料1錯誤之處，並糾正。
2、分析材料2的缺陷之處，討論修改的方法。
1、簡述書麵語言溝通的態度要求。2、根據個人體驗說明書麵語言溝通的優缺點。###第44章護理工作中的各種關係溝通
在臨床護理工作中存在著許多關係，包括：護士與患者、護士與醫生、護士與患者家屬、護士與護士、護士與其他醫務工作者等關係。如何處理好這些關係是做好護理工作的重要條件，也是擺在護士麵前的重要課題。
護理工作中，護士的人際關係主要指和護理發生直接聯係的人與人之間的交往關係。護患之間的相互理解、信任、關心、愛護和友好，可以形成良好的工作氛圍，有助於提高護士的工作效率。下麵主要介紹護士和患者、患者家屬及醫務人員之間的關係。
一、護士與患者之間的關係溝通護士和患者之間的關係稱護患關係，護患關係是在特定的條件下，通過醫療、護理等活動與患者建立的一特殊的人際關係，是專業生的人際關係。
（一）護患關係的性質1、幫助與被幫助係統之間的關係護患關係是一種人際關係，但不同於一般的人際關係，是幫助者與被幫助者之間的關係。有時還是兩個係統之間的關係，即幫助係統（包括與患者相互作用的護士和其他工作人員）和被幫助係統（包括尋求幫助的患者和家屬、重要成員等之間的關係。每個人在不同時期可以成為幫助者或被幫助者，如朋友之間相互幫助，父母是子女的主要幫助者，但子女有時也可幫助父母。
護患關係的特點是護士對患者的幫助一般是發生在患者無法滿足自己的基本需要的時候，其中心是幫助患者解決困難，通過執行護理程序，使患者能夠克服病痛，生活得更舒適。因而作為幫助者的護士是處於主導地位的，這就意味著護士的行為可能使雙方關係健康發展，有利於患者恢複健康，但也有可能是消極的，使關係緊張，患者的病情更趨惡化。
護士作為一個幫助者有責任使其護理工作達到積極的、建設性的效果，而起到治療的作用，護患關係也就成為治療性的關係。治療性的護患關係不是一種普通的關係，它是一種有目標的、需要謹慎執行、認真促成的關係。由於治療性關係是以患者的需要為中心，除了一般生活經驗等因素有影響外，護士的素質、專業知識和技術也將影響到治療性關係的發展。
2、護患關係特定的作用護士與患者之間的關係，不是兩人（或兩方麵）的簡單相遇，而是護患雙方之間特定的相互作用。護患關係是一種專業性的互動關係，通常還是多元化的，即不僅是限預個之的關係。
由於護患雙方都有屬於他們自己的知識、感覺、情感、對健康與疾病的看法以及不同的生活經驗，而這些因素都會影響互相的感覺和期望，並進一步影響彼此間的溝通和由此所表現出來的任何行為和所有行為，即護理效果。
3、護患關係的實質作為關係的一方一護士滿足患者的需要是護患關係的實質。護士掌握著幫助患者恢複健康的技能，患者患病受到了影響，患者住進醫院接受治療，護士履行自己的職責對患者進行幫助。
正是患者的需要和護士準備滿足這種需要，使兩方發生了關係，即治療性的人際關係。患者的需要和護士竭力滿足這種需要構成了雙方關係的基礎。離開了這一基礎，或者說這一基礎不存在，護士和患者的關係也就終結。在目前的護患關係中，常發生一些問題，或是護士對患者種種不滿，或是患者對護士的挑剔，都是與對這種關係的基礎缺乏認識有關。
4、護患關係中雙方的影響是不對等的護士與患者關係的另一個特點，是一方依賴另一方，其相互影響的作用不是對等的。由於護患關係是在患者患病的情況下形成的，一旦這種特殊情況結束，患者與護士的關係也就終結了。因而在這種關係中，患者是依賴護士的，而護士也常常是以患者的保護人和關照人的身份自居。這與其他關係相互依賴的特點不同。
由於方依賴另方，也就決定了在這關係中，主要是護士影響患者，患者則主要接受護士的影響，患者甘心情願地接受護士的意誌與要求，這也是護患關係不同於一般關係之處。當然，所有這一切是以患者的健康利益為前提的，離開了這一前提，就是一種不健康的護患關係。
5、護士是護患關係後果的主要責任承擔者在護士與患者的關係中，護士是決定這一關係的主要方麵，是關係後果的主要承擔者。患者由於疾病的折磨，來到醫院接受醫療護理，是處於被動地接受幫助的地位。而護士則是提供幫助者，處於主動地位，其行為在很大程度上決定了護患關係的後果。後果有兩種，一種是積極的，患者戰勝疾病，逐漸康複；另一種是消極的，患者病情惡化，護患關係緊張。毫無疑問，護士是護患關係的主動方麵，應對護患關係的後果承擔更多的責任。
在多數情況下，護患關係出現扭曲，護士要承擔主要責任。在護士與患者關係中，應該承認護士一般處於“有力”者的地位，她的行為在很大程度上決定著關係的好壞。因此，護士要盡力爭取積極健康的後果，避免消極的後果，因為消極的後果是與護患關係建立的目的相矛盾的，不僅是患者，也是護士所不願見到的。
（二）護患關係的發展過程護患之間的關係是從患者人院或護士接觸患者開始，至患者出院或因健康恢複與護士結束關係為止，是一個動態發展的過程。一般可分為三個階段。
1、初始期此期是建立良好護患關係的關鍵時期。在護士和患者一見麵就開始了，在此期主要是護患雙方彼此熟悉並建立信任關係，這時的患者很注意自己的行為並對護士進行考查，看看能對你信任到什麼程度，以決定以後在多大程度上依靠這位護士。
護士在這階段主要是收集資料、了解患者的情況、書寫護理病曆、發現問題、製訂護理計劃。為建立信任關係，護士應注意誠懇待人、給人以溫暖、善解人意的印象。敏感而準確地找出患者的需要，讓患者了解自己、信任自己，為護理工作的順利開展奠定良好的基礎。
2、工作期這是護患關係最重要的階段，即護士完成各項護理任務、患者接受護理最主要的階段。在信任的基礎上，用具體行動來幫助患者解決問題，要注意的是沒有信任的行動會造成患者的被迫感而影響護理效果。護士要以高尚的醫德、精湛的護理技術、熱情耐心的服務態度，真誠地關心患者，尊重患者，盡力滿足患者的合理要求，贏得患者的信任，並從為患者提供護理服務的過程中熟悉、了解患者，隨時與患者溝通，取得患者的密切配合，逐步形成良好的護患關係。在這一過程中，護患關係可能會出現波動，護患雙方可能會發生一些不愉快或爭執。
如護士埋怨患者不認真執行醫囑，不主動配合，過分嬌氣，患者不滿意護士護理技術的熟練程度，對患者的疼痛麻木不仁，不負責任等等。遇到這些不協調的情況，護士應以積極主動的態度及時解決出現的問題。對患者提出的意見作出解釋，及時糾正工作中的不足之處，對患者不遵醫囑行為進行勸導。
總之，此期的護患關係對患者健康的恢複關係甚大，必須特別重視。
3、終末期終末期是說再見的時期，應盡可能在完全結束護患關係之前就考慮一些護患關係結束後可能發生的問題，以便作好必要的準備，如進行如何保持健康的教育，出院後應注意事項，並應征求患者的意見以便今後改進工作。
此期常以患者出院而結束。這一階段一般是護患關係最融洽、最和諧的階段，即使那些曾經的不愉快也煙消雲散。
（三）搞好護患關係的條件由於護士在護患關係中的主導地位，為了搞好護患關係，護士必須具備一定的素質，主要內容有：
1、健康的生活方式作為護士應會運用自我照顧的活動，並會評估、計劃、執行和評價自己的健康狀況，會以平衡的、對健康有幫助的方法來滿足基本需要，例如合理的飲食、適當的運動和休息以及如何應對應激以適應平衡等。
2、健康的情緒由於護士的感覺和情緒反應會影響治療性護患關係的建立，因而護士應了解自己的情緒，並注意自己的情緒流露對患者的影響，隻有這樣才能增加護患之間彼此了解。
3、誠懇、適當的移情當護士接觸患者時，注意不應擺架子或隻做一些表麵的事，而應表現出你的態度和感覺都是開放的，願意接受對方的感覺並使他感到你是真心想幫助他的。給以溫暖是指正麵關心，鼓勵對方將感覺表達出來，然後用語言或非語言方式給以照顧。適當的移情是護士應盡力了解患者的感覺和經驗，並接受和了解他的感覺。
4、豐富的科學文化知識要具備豐富的科學文化知識，學習有關護理專業的知識，不僅隻是在求學期，而是應貫穿在整個專業生涯中，一個優秀的護士應利用一切機會更新自己的知識和技能，樹立終生學習理念，提高護理水平。
掌握溝通的技巧護士的人際溝通能力直接影響護患關係，影響患者對護士的理解、信任和支持。
總之，護士如果不注意自己在身體、情感和智力方麵的成長，是很難幫助別人成長的。因而，護士必須注意自己整體素質的提高，隻有這樣才能做到：
⑴按整體觀點對待患者，給患者提供全麵的照顧。