第一章肝脾腫大的診斷程序
肝脾腫大是兒科臨床較常見的體征。引起腫大的原因很多，情況也比較複雜，涉及多係統的疾病。診斷中可見肝脾腫大本身引起的症狀，但更多的是原發係統和原發病的症狀和體征。本章重點介紹導致肝脾腫大的一些兒科常見病，有關這些疾病具體診斷問題，將在各個疾病的係統中敘述。
由於解剖和生理上的聯係，往往肝脾兩者同時增大，以何者增大為主、增大的程度，隨病種不同而異。正常嬰幼兒-可於鎖骨中線右肋緣下觸到肝大小為2厘米，劍突下更易觸及。6~7歲以後應在肋弓內觸及，僅少數兒童可在肋緣下觸及，不超過1厘米。若超過上述範圍，則為肝髒增大。當右側肺氣腫、胸腔積液或氣胸時，肝髒可向下移於肋緣下，其實本身並未增大。因此，應注意肝髒上界和下界，明確是否肝髒真正增大。正常新生兒可在左肋緣下觸及脾髒1~2厘米，1歲以後就不應捫及。在左上腹腫塊是為脾髒後，應注意到脾髒增大的特點。脾髒在腹腔前麵，較淺表而易觸及，隨呼吸而上下移動，與肋緣間無空隙，邊緣清楚，可觸1~2個切跡。
第一節引起肝脾腫大的常見臞因
一、肝脾在胎兒期是重要造血器官出生後一般不再參與造血。但當比較嚴重的貧血時，肝脾可恢複胎兒期造血，呈現骨髓外造血功能，以致腫大。
二、肝髒有豐富的血管網
接受肝動脈和門靜脈雙重血液供給。脾髒有大量擴張的毛細血管和有孔的竇狀隙，可作為血液循環中血細胞的暫時儲蓄所。因而，各種能使肝脾造成充血的疾病，均可使肝脾迅速增大。
三、肝靜脈收集肝毛細血管係統的血液
進入下腔靜脈，當患右心功能不全，心包炎等，使下腔靜脈受阻時，可使肝靜脈血液流出受阻而肝髒增大。脾靜脈與腸係膜上靜脈結合而成門靜脈，其血液先進入肝髒，再經毛細血管係統到肝靜脈，再由肝靜脈到下腔靜脈。因此，當肝靜脈流出受阻時，可影響脾靜脈而使脾髒增大。
四、肝髒的星狀細胞有細菌
合成球蛋白等作用，這與免疫功能有關。脾髒屬網狀內皮係統，是體內最大的淋巴器官，也是機體免疫功能的重要器官。因此各種與感染、免疫有關的疾病，均可引起肝脾增大。
五、鉍細胞在網狀內皮係統（主要是肝脾）中被破壞後產生膽紅素。
膽紅素由網狀內皮細胞釋放入血中，即為間接膽紅素，再由肝細胞攝取，大部分在滑麵內質網與葡萄糖醛酸結合，而形成直接膽紅素，再運送到內網器，經微絨毛分泌到毛細！：膽管，成為膽汁的成分。因此，影響膽紅素運轉和排泄的疾病均可引起肝腫大。
六、肝脾與造血功能有關，各種血液病均可發生肝脾增大。
七、肝髒與蛋白質、脂肪、破水化合物代謝密切相關，與脾髒也有一定關係。
因此，這三大營養素代謝障礙時肝脾可以增大。
八、肝髒是機體主要解毒器官
一切藥物，毒物中毒時肝髒可見增大。脾髒是破血器官，通過免疫關係或血細胞本身的變異，可以在脾內破壞而致脾增大。另外一些栓子也易在脾血管內形成栓塞而使脾增大。
第二節資料的收集
一、病史
要注意發病年齡、起病急緩、病程長短，傳染病和寄生：蟲病的流行病學史。各種病史伴有症狀，如發熱、黃疸、貧血、嘔血、便血等，並注意這些症狀出現的先後關係。如巨細胞包涵體肝炎，先天性膽道畸形見於新生兒期；地中海貧血、營養性貧血、勒雪氏病見於嬰幼兒、惡性腫瘤、高傑氏病、肝糖原累積症、傳染性單核細胞增多症、血吸蟲病、華支睾吸蟲病、慢性縮窄性心包炎、何傑金氏病、肝豆狀核變性、惡性網狀細胞增多症多見於學齡期。各種感染、結締組夢、病、網狀內皮係統病常伴發熱；代謝障礙和瘀血性肝脾腫次無發熱；肝膽疾病多伴黃疸；血液病見明顯貧。
二、體格檢查
因涉及多係統疾病，因此，必須作全麵而詳細的檢查。注意營養發育情況，有無急、慢性病容，有無浮腫及呼吸因難，貧血外貌或皮膚黃染，出血點或瘀斑的形態及分布部位，有無蜘蛛痣或肝掌，頸靜脈或腹壁靜脈有無怒張，心肺有無異常所見，淺表淋巴結有無腫大。肝脾的檢查應包括：增大程度、硬度、表麵是否光滑、進緣是否清楚、有無壓痛及叩擊痛。肝髒的增大分為四度：
1.輕度：肋緣下至劍突與臍連線的中點水平以上。
2.中度：肝下緣達劍突與臍中點水平線和胳與髂脊連線的中點水平之間。
3.歌度：肝下緣在臍與髂脊連線的中點水平線以下，蹄未入骨盆。
4.極重度：已入骨盆，橫過中線。
脾髒增大分三度：
1.輕度：深吸氣時脾在肋下3厘米以內。
2.中度：肋下超過3厘米，但未過臍水平線。
3.重度：肋下超過臍水平線以下。
肝脾的硬度分三度：
1.一度：質柔軟，如指按口唇的硬度，屬正常梗度，也可見於一般急性感染時肝脾的增大。
2.二度：略硬，如指按鼻尖的硬感，見於急性肝炎、肝膿腫、充血性心力衰竭、脂肪肝、肝血吸蟲病、充血性脾腫大等。
3.三度：硬度明顯增加，如指按眉間硬感，見於慢性肝炎、肝硬變、肝癌、慢性瘧疾、黑熱病、白血病、肝澱粉樣變性等。
肝脾增大的原因很多，涉及實驗室的檢查項目也極為廣泛。因此，必須根據病史和臨床表現，有步驟、有目的地進行篩選。
第三節實驗室檢查
一、血、尿、便三大常規檢查
通過三大常規檢查有時可獲得一些線索，為進一步作其他檢查，提供了依據。外周血常規檢查應包括紅細胞總數及其形態，血紅蛋白，白細胞總數和分類，要注意幼稚細胞及特殊細胞，血小板計數及形態，網織紅細胞數量。在外周血塗片中還要注意瘧原蟲等，疑有寄生蟲病時，應加查嗜酸細胞計數。尿常規檢查包括有形成分和蛋白、三膽（即尿膽原、尿膽素、膽紅素大便檢查包括潛血、紅細胞、膿細胞和蟲卵、寄生蟲、必要時應作漂浮法檢查，還應注意阿米巴滋養體。