285．肺結核活動性的判斷？
確定肺結核有無活動性對治療和管理十分重要，是診斷的重要內容。活動性的判斷應綜合臨床、X線表現、痰菌決定。主要依據痰菌和X線。兒童特別是嬰幼兒主要根據結核菌素試驗和X線。痰菌（+）肯定有活動。胸片上凡滲出型、滲出增生型病灶、幹酪性肺炎、幹烙灶和空洞（除外淨化空洞）都是活動征象。增生病灶，纖維包裹緊密的幹酪硬結灶和纖維鈣化灶屬非活動性病變。由於肺結核灶多為混合性，所謂非活動性是達到最大限度的吸收，故需舊片對照，隨訪觀察，才能確定。初次胸片不能肯定活動性病例，可作為“活動性未定”給予動態觀察。
286．中國結核病分類是什麼？
1999年我國製定的新的結核病分類標準，結核病分類法：
（1）原發型肺結核（代號：Ⅰ型）原發型肺結核為原發結核感染所致的臨床病症。包括原發綜合征及胸內淋巴結結核。
（2）血行播散型肺結核（代號：Ⅱ型）此型包括急性血行播散型肺結核（急性粟粒型肺結核）及亞急性、慢性血型播散型肺結核。
（3）繼發型肺結核（代號：Ⅲ型）繼發型肺結核是肺結核中的一個主要類型，可出現以增殖病變為主、浸潤病變為主、幹酪病變為主或以空洞為主等多種病理改變。
（4）結核性胸膜炎（代號：Ⅳ型）為臨床上已排除其他原因引起的胸膜炎。在結核性胸膜炎發展的不同階段，有結核性幹性胸膜炎、結核性滲出性胸膜炎、結核性膿胸。
（5）其他型胸外結核（代號：Ⅴ型）其他胸外結核按部位及髒器命名，如骨結核、結核性腦膜炎、腎結核、腸結核等。
287．如何評價胸部X線攝片檢查？
事物總是一分為二的，胸部X線攝片檢查對肺結核病診斷是有用的，特別是對病變定位有一定價值，但要確定結核性病變，還必須做進一步檢查，尤其是要查痰。因為胸部X線檢查的正確性，在很大程度上需取決於讀片者對異常陰影的識別能力和正確解釋。除漏診、誤診外，尚有人與人之間的差異和同一人的差異。
對於讀片者的誤差，幾十年前就有人研究過，發現不同讀片者之間的差異率達27%～30%，同一讀片前後的差異率達19%～24%。這樣大的差異，顯然與結核病陰影無特異性及讀片者的主觀片麵性有關，當然，也與讀片者的水平和經驗不同有關，這種情況必須引起放射科、呼吸科醫師的重視。
眾所周知，胸片的正確性如何，還與攝片技術操作和X片質量有關。如果攝片檢查合乎要求，也可能減少讀片者的差異。但是，同一人有讀片的差異，則令人不安。因此，要求在讀片時必須結合詢問病史和查痰等資料進行分析，集體讀片後才發X線檢查報告單的製度也是值得提倡和強調的。
288．如何評價胸透和胸部攝片？
眾所周知，要提高X線診斷水平，必須采取胸透和胸部攝片相結合的方法，胸部透視的優點是能隨意轉動病人，能在各種不同位置和方向下觀察病變，因此對整個病變能得到立體的概念。操作也簡單易行，是一種多、快、好、省的檢查方法。但也有一些缺點，如影像不能長期保留，所產生的影像不夠清晰，某些細微的病變容易被忽視。而胸部X線攝片恰能補充胸部透視不足，X線胸片可以顯出病變細微的結構，可作長期保留比較。但也有一些缺點，一般平片影像是人體各組織前後互相重疊，某些病變由於前後密度較高而被遮蔽。然而，胸部平片的這種局限性可用胸透來彌補，這就是攝胸部平片前常規胸透的道理。
289．在X線胸片上肺結核的哪些表現容易誤診？如何克服？繼發性肺結核的好發部位在肺上葉的尖、後段，下葉的背段，病灶形態的特點是多形性表現，但也有例外，往往容易誤診為其他肺部疾病，前麵已談過鑒別診斷時宜注意的常見疾病，其中尤需與肺炎和肺癌區別，因為這3個病不但都常見而且形態表現均很複雜，肺結核X線表現呈以下幾種形態時很容易導致誤診：①一側肺中野或下野的孤立性空洞易誤診為肺膿腫或肺囊腫；②兩肺中、下野多發斑片狀陰影易誤診為小葉性肺炎；③肺內球形病灶或團塊狀陰影易誤診為肺癌；④局限於肺大葉的大片病灶而痰菌又陰性的肺結核易誤診為大葉性肺炎；⑤縱隔或肺門腫塊陰影易誤診為肺癌或淋巴瘤。
在診斷時主要抓住以下幾點來分析，以避免誤診：①發現中、下肺野孤立空洞，則應注意肺內其他部位有無結核灶；②發現兩肺中、下肺野多發斑片狀病灶，則應動態觀察，並設法排除肺炎；③肺部有球形病灶，則應注意有無分葉、毛刺，病人是否為肺癌高發人群；④發現大葉一片濃密陰影時，注意密度是否均勻，結核病灶常見均勻；⑤發現縱隔或肺門腫塊陰影，則應注意見於一側還是兩側，肺內有無結核病灶。
除上述X線胸片分析外，必須結合查痰找結核菌和癌細胞、臨床症狀、參照病史和必要的實驗室檢查等資料，進行綜合診斷，才能提高確診率，避免誤診為其他肺部疾病。
290．計算機斷層掃描（CT）與磁共振影像（MRI）在結核病診斷中有哪些作用？由於電子技術與計算機技術的迅猛發展，20世紀80年代出現了計算機斷層掃描、磁共振影像、超聲、核素掃描“四大影像學”診斷技術，是影像學診斷技術突破性的進展，大大促進了結核病的早期快速診斷。
（1）計算機斷層掃描（CT）自1977年至今相繼出現了顱腦CT、第一代CT、第二代CT、第三代CT、第四代CT與第五代CT。第五代CT包含有超高速CT（UFCT）、高分辨率CT（HRCT）、螺旋CT（SCT）。CT對全身各組織器官的分辨率都較高，均有存在（發現）診斷、定位診斷與定性診斷作用，CT的發現與定位診斷作用相當可靠，優於一般X線顯示重疊影像的發現與定位作用，如CT能發現一般X線（正側位）難以發現的胸部10個隱蔽部位的病變，它們是氣管內、肺尖區、肺門旁、奇食窩、脊柱旁、心髒後、胸膜緣、膈麵上、膈麵後與胸水掩蓋處的病變，發現這些隱蔽部位的病變，對肺結核的診斷與鑒別診斷起著十分重要的作用。CT的空間分辨率比一般X線差，對含氣肺髒的肺結核病變的定性作用較一般X線差，不能準確地區別肺結核的病變性質（滲出、增殖、幹酪）。CT是一維顯像（橫斷麵）清晰，不能同時顯示全部病變的影像，對肺結核的分型幫助不大，需要結合一般X線檢查才能確定肺結核的類型。因此，肺結核的診斷CT不能代替一般X線檢查，也不能作為肺結核的首選檢查方法。
結核性腦膜炎的頭顱CT檢查沒有特異性表現，但能發現直接表現的粟粒樣結核結節、滲出物與結核瘤，間接表現的腦水腫、腦積水與腦梗死。而普通X線檢查不能發現腦粟粒結節與腦結核瘤，診斷腦積水，CT檢查取代了傳統的腦室造影，診斷腦梗死，CT檢查也取代了既往的腦血管造影。目前主張將CT作為結核性腦膜炎或中樞神經結核的常規檢查，且在病程中進行頭顱CT複查，對觀察病情變化也是必要的。腹部CT能發現一般X線不能發現的腹腔淋巴結核，診斷泌尿係結核腹部CT可以代替傳統的腎盂造影檢查，診斷骨關節結核，CT檢查也優於一般X線檢查。
（2）磁共振影像（MRI）1980年用於臨床，是一種分辨率強、準確性高的無創性檢查，對中樞神經、脊柱的疾病（包括結核病）是最佳的診斷手段，對中樞神經與脊柱以外各係統器官的疾病（含結核病）的診斷作用，遠不如一般X線與CT檢查。對結核病的診斷有特殊意義的鈣化灶，MRI顯示不清，一般X線與CT則顯示很清楚。MRI的空間分辨率較一般X線與CT檢查，對含氣的肺組織信號減弱，圖像細微化受限製，呼吸和心跳活動產生偽影，掃描時間長，使肺部病變輪廓模糊，外形失真，肺結核病變和鈣化灶均顯示不清，不能用作肺結核的診斷手段。近年美國開發利用的氣體磁共振顯像，可以診斷含氣的肺部疾病。MRI和CT一樣能發現胸部10個一般X線難以發現病變的隱藏部位，MRI的軟組織分辨率高，能清楚顯示縱隔、心髒與大血管的病變，因此，MRI對肺結核與其他疾病的鑒別診斷具有重要作用。
正確應用各種影像學檢查在結核病的診斷中能夠發揮取長補短的最佳作用。透視與正位片是胸部疾病的常規影像學診斷方法；胸部同時攝正位、側位與斷層片有相似於胸部CT檢查的診斷作用；CT與MRI都能發現常規X線難以發現的胸部10個隱藏部位的病變；胸部疾病（含結核）的鑒別診斷應當首選CT檢查；腦、脊髓、脊柱、心髒與大血管的疾病（含結核）可首選MRI檢查。總之，CT與MRI各有長短，不能相互取代，酌情選用才能發揮最佳的診斷效益。
291．纖維支氣管鏡檢查對肺結核的診斷與鑒別診斷有什麼定義？纖維支氣管鏡（纖支鏡）檢查對痰菌陰性肺結核的診斷與鑒別診斷具有十分重要的意義，如原發型肺結核與中心型肺癌的鑒別、血行播散性肺結核與彌漫性肺病的鑒別、結核性胸膜炎與惡性胸膜炎的鑒別、下葉肺結核與肺炎的鑒別、支氣管結核與慢性支氣管病變（慢性支氣管炎、支氣管擴張）的鑒別，纖支鏡檢查常常是不可缺少的手段。纖支鏡的檢查項目繁多，對肺結核的診斷與鑒別診斷作用各不相同。
（1）刷檢刷片可作細菌學、細胞學檢查，方法簡單，無損傷，陽性率與痰塗片檢查相近。
（2）經纖支鏡肺活檢或經支氣管肺活檢（TBLB）TBLB廣泛用於血行播散性肺結核與其他彌漫性肺病的鑒別診斷，陽性率高，對肺部中內帶的局限性病變也有重要診斷意義。使用超細纖維支氣管鏡檢查，可插入3級以下的細支氣管，能診斷周圍氣道的病變。經支氣管針吸術（TBNA）做細胞學檢查，結果與刷檢、活檢的陽性率相似。
（3）支氣管肺泡灌洗液（BALF）從支氣管肺泡灌洗術或肺灌洗術（BAL）所回收的標本為BALF，它能反映支氣管與肺泡的生理和病理變化，將BALF的檢查又稱為肺的液體活組織檢查或肺的液性活檢（LB）。BALF檢查已廣泛用於肺部疾病的診斷與治療，用於肺結核的診斷BALF可進行如下很多項目檢查：
BALF的細菌學檢查，BALF塗片檢查的陽性率與痰塗片相似，凡是痰少或無痰的可疑肺結核病人的診斷，應采取BALF塗片或培養檢查結核菌。BALF中結核菌的PCR檢查陽性率為56．6%，明顯高於痰塗片與培養檢查。BALF中結核菌菌體的特有成分硬脂酸的色譜技術檢測，其敏感性與PCR相似，特異性優於PCR，能簡便、快速（＜10分鍾）出報告。
BALF的免疫學檢查，可檢查BALF中的結核抗原、抗體與結核特異性免疫複合物，對肺結核的診斷有一定參考意義。
BALF的多指標聯合檢測，可以提高檢測的敏感性與特異性，多指標聯合檢測的敏感性與特異性均高於單項指標檢測。BALF比較常用的多指標聯合檢測方法有塗片、培養、PCR、抗原、抗體、免疫複合物聯合檢測；塗片、PCR、免疫複合物聯合檢測；BALF塗、纖支鏡檢查後痰塗片聯合檢測。
292．肺結核病需與哪些其他常見肺部疾病相鑒別？
肺結核病在症狀上或X線表現上都可以同許多肺部疾病相混淆，如診斷錯誤，就引起病人不必要的顧慮，貽誤治療也可造成嚴重後果。醫師常要設法鑒別那些最容易與肺結核混淆的疾病。
（1）肺炎支原體肺炎一般很難與早期浸潤性肺結核相區別，借助血冷凝集試驗可作為診斷時參考，密切動態觀察肺內病灶是否短期內吸收至關重要。
（2）過敏性肺炎是一種過敏反應的肺部表現。血中嗜酸性細胞計數可作為參考，X線表現往往有“一過性”和“遊走性”等特點，病灶的變化常被人戲稱為“神出鬼沒”。
（3）細菌性肺炎包括肺泡性（大葉性）肺炎和支氣管肺炎，從發病快，中毒症狀重，白細胞計數和中性白細胞明顯增高，痰培養可得到相應細菌的生長，按肺炎予以敏感抗生素治療，X線片在短期內吸收不難鑒別。
（4）病毒性肺炎主要靠短期複查、動態觀察胸片來鑒別。