不過,也有更為開放的觀點認為,應該對醫療衛生服務分層界定,其中,公共衛生服務屬於公共產品,具有公益性,須由財政埋單,此項服務既可由政府直接提供,亦可由政府通過財政埋單;基本醫療具備一定的公益性,屬於三方付費,由個人、政府、醫保三方付費,應該鼓勵社會資本進入;高端醫療市場,則應完全交由社會資本提供。
其次,公立醫院改革的難點還在於沉屙已久,積重難返。一方麵,由於對於醫療服務存在不合理的價格管製,導致大部分醫療衛生服務的定價並未考慮人力成本和折舊,醫生的勞動價值得不到合理體現,其陽光收入過低。另外一方麵,在上述扭曲的價格體製下,以藥養醫卻成為普遍的補償機製,醫生通過過度診療來補償被壓低的陽光收入,這種扭曲的現狀得到扭轉需要多項配套措施的同步改革。
第三,由於90%的醫療衛生服務由公立醫院提供,公立醫院占據絕對壟斷地位,有效的競爭局麵並未形成,導致公立醫院的管理效率低下,幾乎所有公立醫院都需要財政撥款才能實現收支平衡,而財政無力承擔如此巨額的支出,最終導致了醫療服務供應緊張的局麵,導致看病難成為愈演愈烈的老問題。不過,爭議持續的同時,各方對於供方改革路徑達成了一定妥協。
比如,通過需方改革倒逼供方改革。多方博弈機製建立後,醫保方通過付費來監控供方是否提供了應有的醫療衛生服務,而後通過博弈對上述服務確定合理的付費標準。與此相對應的是支付製度的改革,比如北京等城市推行的按病種付費試點,上海推行的總額預付等等,均是對上述思路的具體實踐。
另一層麵,為了緩解醫療機構供應緊張的局麵,鼓勵社會資本辦醫成為共識。2010年國務院辦公廳發布的《關於進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構的意見》,被認為是社會資本辦醫進程的一座裏程碑。此前,雲南省昆明市、江蘇省宿遷市等,已經對多元化辦醫進行了有益探索,整個雲南省非公立醫療機構提供的醫療服務已經占到了20%左右。
對社會資本辦醫的鼓勵政策將會持續,國務院日前印發的《“十二五”期間深化醫藥衛生體製改革規劃暨實施方案》提出了明確目標:到2015年,非公立醫療機構的床位數和服務量將達到總量的20%,目前這一比例僅為10%左右。
不過,與衛生部仍然堅持公立醫院主導不同,包括雲南省衛生廳前廳長陳覺民在內的人士則認為,非公立醫療機構提供的醫療衛生服務必須占到50%,才能緩解醫療資源供應緊張的局麵,形成良性的競爭機製,真正衝擊公立醫院的壟斷地位。
就是因為意識到了公立醫院改革的難度,雖然“解決看病難看病貴”的醫改宏觀目標已經確定,但是公立醫院改革的具體路徑並無頂層設計,而是允許各地先試先行,2012年2??3月,衛生部組織各路專家檢查17個公立醫院改革試點城市的醫改工作,此次評估專家組總協調人吳明認為,改革還在繼續,現在並非得出最終結論的時候,這次檢查也隻是階段性總結。
吳明所言並非空穴來風。事實上,全世界並無完美的醫改模式,適合中國國情的改革亦需要多方摸索。目前新醫改已進入深水區,燈塔在望但航線未明,允許各地對醫改的具體路徑進行多元化探索是應有之義。隨後,在各地總結經驗教訓的基礎上,得出共識向全國推廣,是最為可行的路徑。