HPV相關宮頸癌的篩查與免疫治療
綜述
作者：劉迎平
[摘要] 宮頸癌是世界範圍內第二大常見婦科腫瘤，每年有>230 000人死於宮頸癌。導致宮頸癌的危險因素主要為持續性高危型人乳頭狀瘤病毒感染宮頸的移行帶上皮，其機製可能是機械性原因，也可能是生物性原因。通過免疫幹預可以打破免疫耐受，重新激發機體免疫係統消除腫瘤細胞的能力，隨著免疫學和基因工程學的發展，免疫治療已成為臨床腫瘤治療的第4種治療模式。本文對近年來宮頸癌的HPV相關篩查和免疫治療進展進行綜述。
[關鍵詞] HPV；宮頸癌；免疫治療
[中圖分類號] R711.74 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2013）28-0019-03
宮頸癌是世界範圍內第二大常見婦科腫瘤，而在發展中國家婦女中其發病率位居第一[1]，且發病年齡年輕化。人類乳頭狀瘤病毒是宮頸癌的主要危險因素，且其分型與宮頸浸潤癌間有明顯的相關性，故HPV的檢測及為重要[2]。繼傳統手術、放化療後免疫治療已經成為治療宮頸癌的新觀點被大家所接受。本文對近年來宮頸癌的HPV相關篩查和免疫治療進展進行綜述。
1 人類乳頭狀病毒（human papilloma virus，HPV）
1.1 HPV結構與功能
HPV是一種球形無包膜的環狀雙鏈DNA病毒，在核內複製，並形成有20麵衣殼的無胞膜病毒顆粒。HPV基因組包含三個區，其中有兩個編碼區，即早期基因區和晚期基因區，可產生兩類蛋白。具體包括：
1.1.1 早期區（ E區）長約4 kb，含8個開放讀碼框架（ORF），編碼DNA複製所需的非結構蛋白，編碼的病毒蛋白依次為：E6、E7、E1、E8、E2、E4、E3和E5。E6和E7主要與細胞轉化及HPV的致癌性有關，編碼的E6、E7蛋白引起宮頸上皮細胞永生化。E6與野生型P53結合，促進其降解。導致P53抑製細胞生長的功能喪失；E7結合Rb基因並抑製其活性，導致DNA合成增加。以上兩種結果均使宿主細胞的細胞周期失控；E1參與病毒複製，其蛋白具有ATP依賴性解旋酶活性；E2編碼轉錄因子，參與轉錄調節的主要功能是抑製E6和E7的表達。E6和E7的過表達會使細胞持續保持增殖能力，卻喪失掉分化能力。而完整的病毒顆粒（需要衣殼蛋白的組裝），隻能產生在已經分化/開始角化的細胞中，故為了保證不斷產生完整的病毒顆粒（所有生物的本質特性之一都是盡可能繁殖最多的後代），E2始終與E6和E7相互作用，讓細胞保持在病毒基因表達和宿主細胞分化的平衡點上；E4編碼晚期胞質蛋白，其表達產物可與細胞骨架蛋白相互作用並介導病毒組裝，與病毒的成熟有關，它在分化型細胞中表達最強，能結合並破壞細胞角質蛋白網，形成凹空細胞（koilocyte）；E5具有較弱的轉化活性，其表達產物可下調HLA-1的表達，刺激細胞生長。
1.1.2 晚期區（L區）長約3 kb，含L1和L2。這兩個晚期讀碼框主要編碼HPV的衣殼蛋白。L1高度保守，為種特異性抗原；L2高度可變，是型特異性抗原。L2蛋白也是免疫組化技術確定HPV感染的主要識別位點。
1.1.3上遊調節區（ upstream regulatory region，URR區）為非編碼區（noncoding region，NCR區），長約1 kb，主要作用為控製早、晚轉錄區的轉錄和病毒顆粒的合成，其位置位於E基因始端與L區末端之間。
1.2 HPV分型與檢測方法
HPV具有高度宿主細胞特異性，可引起人類多種增殖性上皮病變，包括乳頭狀瘤（疣）和瘤樣病變。目前已知的HPV病毒超過百種，感染生殖道的HPV超過40種。絕大多數的宮頸癌與HPV感染有關。HPV感染率在人群中雖然比較高，但大多感染是自限性的。HPV感染後病灶可以是多灶性、多中心性及一種以上HPV病毒感染。HPV6、11型是常見的低危亞型，主要與良性外生性生殖道疣和尖銳濕疣有關。HPV16、18、31等為高危類型，見於各級別CIN病變及宮頸癌[3]。HPV16是宮頸鱗狀細胞癌常見感染類型，HPV18是宮頸腺癌常見類型。
最近研究發現，連續的同一類型高危型HPV感染所形成的HPV感染更容易造成宮頸癌的進展。這些研究結果促使高危型HPV的檢測廣泛應用於臨床工作中，其重要意義包括：宮頸癌和其癌前病變的篩查，對ASCUS患者的分流管理，CIN治療後殘留或複發病變的預測和隨訪標誌物，輔助細胞學對宮頸病變的日常篩查工作，以及指導HPV疫苗的研究和使用。HPV 基因分型和定量研究對提高臨床診斷具有重要意義[4，5]。目前HPV核酸檢測技術主要包括雜交捕獲試驗（HCⅡ）、聚合酶鏈反應（PCR）、原位雜交、DNA印跡雜交、低密度基因芯片導流雜交技術等，這些技術會對HPV與宮頸癌之間關係的基礎和臨床研究提供有力的工具。下麵就最近常用的檢測技術簡單介紹。
雜交捕獲試驗（HCⅡ）是目前臨床廣泛應用的檢測HPV感染的重要方法，它可以確定待測的HPV-DNA含量，其優點是方法標準化，檢測效率高；缺點是不能對HPV分型，但當任何一種類型的HPV DNA超過閾值，檢驗的結果為陽性。一定要正確解讀 HCⅡ的檢測結果：≥1 說明陽性，即感染了HR-HPV，但結果中的數值大小並不與病變的嚴重程度呈正比；
亞能人乳頭瘤病毒分型基因芯片檢測係統是一種PCR-反向點雜交技術，其優點是高靈敏度、高特異性、高通量，重複性好[6，7]，它一次性檢測HPV 15 種最常見高危基因型，依次為：HPV16、18、45、31、33、52、58、35、59、56、39、51、73、68、82（這也是2003年世界衛生組織國際癌症研究所（IARC）根據HPV相對危險度公布的15最常見高危基因型）。對模板DNA的純度要求低，不需要分離病毒或細菌，無需培養細胞，DNA 粗製品即可作為擴增模板，可檢測不同來源的標本，包括宮頸脫落細胞、液基細胞學標本、疣體組織、石蠟組織切片等粗製的DNA作為模板進行擴增。