第一單元 齲病
考試要點[考試大綱]
一、概念
①齲病的定義；②齲病的臨床特征。
二、齲病的原因①病因學說；②致病因素。
三、齲病的分類
①按發病情況和進展速度分類；②按損害的解剖部位分類，即形態學分類；③按病態深度分類。
四、齲病的臨床表現和診斷
①診斷方法；②臨床表現和診斷標準。
五、齲病的治療
①齲病的治療原則；②保守治療；③充填治療；④常用墊底、充填材料的理化性質及其選擇；⑤深齲的治療；⑥牙體粘結修複術；⑦齲病治療中的常見問題和處理。
重點、難點、疑點解析
一、概念
1.齲病的定義
齲病是在以細菌為主的多種因素影響下，牙齒硬組織發生慢性進行性破壞的一種疾病。致齲的多種因素主要包括細菌和牙菌斑、食物以及牙齒所處的環境等。就病因而言，齲病也稱為是牙齒硬組織的細菌感染性疾病。
2.齲病的臨床特征
齲病是牙齒硬組織在色、形、質各方麵均發生變化。初期時牙齒齲壞部位的硬組織發生脫礦、微晶結構改變，牙齒透明度下降，致使牙釉質呈白堊色。病變部位色素沉著，局部可呈黃褐色或棕褐色。隨著脫礦、有機質破壞分解的不斷進行，牙釉質、牙本質疏鬆軟化，最終發生牙體缺損，形成齲洞。齲洞一旦形成，無自身修複能力。
二、齲病的病因
1.病因學說
(1)化學細菌學說
於1890年在酸脫礦理論的基礎上提出的。此學說認為齲病的發生是由於寄生在牙麵上的細菌與口腔內碳水化合物作用，發酵產酸，使牙齒硬組織內的無機物脫礦溶解，而後蛋白溶解酶的分泌，將有機物分解，最終使牙體組織崩潰，形成缺損。此學說不足之處在於沒有闡明牙麵細菌存在的形式，沒有明確在齲病過程中特異性細菌感染的作用。盡管如此，這一學說首次明確提出齲病的發生與口腔致齲細菌、致齲食物糖及酸溶解的關係，為齲病病因的現代理論奠定了基礎。
(2)蛋白溶解學說
該學說認為牙麵上的細菌產生的蛋白水解酶首先使牙體局部有機物分解，打開了細菌侵人牙體組織的通道，致使細菌通過釉質的有機途徑侵人，產酸使無機物溶解脫礦，晶體分解，結構崩潰形成頻損。此學說由於缺乏病理學、生物化學的實驗依據，至今尚未發現釉質齲是由蛋白質溶解開始的證據。
(3)蛋白溶解一一螯合學說
他們認為躺病是由早期附著在牙麵上的細菌和酶對釉質中有機基質的蛋白溶解作用開始的，而不是釉質初期的脫礦。該學說提出，通過蛋甶溶解釋放出各種螯合劑，如有機酸，繼之螯合劑溶解羥磷灰石晶體，形成齲病損害。雖然此學說似乎包括了齲病過程的兩個反應機製。但釉質中有機質含量少於1%，這樣少的有機質溶解釋放出的螯合物要使96%以上的礦物質溶解，目前還缺乏實驗證據支持。因此，還有待於進一步研究。
(4)齲病病因的現代概念
20世紀中葉，由於科學技術的突飛猛進，口腔微生物學、口腔生物學有了長足的發展。特別是對齲病微生物和牙菌斑的研究，齲病病變的超微結構的觀察及免疫、生物化學等相關學科的發展，大大提高了人們對齲病的認識。這些研究成果補充和豐富了齲病化學細菌學說。齲病的發生要求有口腔致齲菌群以及致齲的食物，有足夠的時間共同作用於對齲病敏感的宿主。
2.致病因素
(1)細菌、牙菌斑
①致齲細菌。a.變形鏈球菌；b.乳杆菌；c.放線菌。②牙菌斑。牙菌斑是牙齒和修複體表麵未礦化的細菌沉積物，由細菌和基質組成。牙菌斑是細菌生長、繁殖、代謝和衰亡的微生態環境，細菌隻有形成牙菌斑才能致齲。因此，牙菌斑是齲病發生的始動因子。可以認為牙菌斑就是齲病發病的最重要因素，沒有牙菌斑就不會發生齲病。
食物在齲病的發病過程中，食物因素至關重要，尤其是糖的致齲作用早已被人們所認識。
①牙齒。牙齒是致齲微生物的宿主，其解剖結構、理化特性和排列與對齲病的易感性以及與細菌的粘附和菌斑的形成都有著密切關係。②唾液。唾液是牙齒的外環境，對牙齒的代謝有重要影響。唾液的分泌量、成分的改變，緩衝能力的大小以及抗菌係統的變化都與齲病的發生有著密切的關係。③機體全身狀態。兒童時期全身營養不足，出現鈣、磷、維生素、蛋由質的缺乏及代謝紊亂，可以嚴重地影響牙齒發育和礦化，從而增加對齲病的易感性，可顯著地使齲病發病嚴重。④時間。齲病發病的每一過程都需要一定的時間才能完成。從牙麵上清除所有附著物到獲得性膜開始產生；從獲得性膜附著到菌斑形成；從致齲菌代謝碳水化合物產酸到釉質脫礦等過程均需要一定時間。同時時間因素還包括牙齒萌出之後的時間，碳水化合物滯留於牙麵的時間。不論哪種情況時間因素都和其它三大因素有聯係。
三、齲病的分類
1.按發病情況和進展速度分類
(1)急性齲
此種齲多見於兒童或青年人。病變進行較快，病變組織顏色較淺，呈淺棕色，質地較軟而濕潤，易用挖器剔除，因此又叫濕性齲。急性齲中有一種類型，其病程進展很快多數牙齒在短期內同時患齲，又稱猛性齲。常見於麵頌及頸部接受放射治療的患者，也稱放射性齲。此外，有些患者，及一些有嚴重全身性疾病的患者，由於唾液缺乏或未注意口腔衛生，亦可能發生猛性齲。
(2)慢性齲
一般齲病都屬此種類型。它進展慢，齲壞組織染色深，呈黑褐色，病變組織較幹硬，所以又稱幹性齲。
(3)繼發齲
齲病治療後，由於充填物邊緣或窩洞周圍牙體組織破裂，形成菌斑滯留區或修複材料與牙體組織不密合，留有小的縫隙，這些都可能形成致病條件，產生齲病，稱繼發齲。
2.按損害的解剖部位分類，即形態學分類
根據牙麵解剖形態可以將齲病分為若幹類型，如窩溝齲、平滑麵齲、根麵齲等。根麵齲大多從釉質表麵開始，但亦有從牙骨質或直接從牙本質表0進人。這種類型的齲病損害主要發生於牙齦退縮、根麵外露的老年人牙列。
3.按病變深度分類
(1)淺銷
位於牙冠部時，一般均為釉質齲或早期釉質齲，但若發生於牙頸部時，則是牙骨質和(或)牙本質齲，亦有一開始就是牙本質齲者。
(2)中齲
齲病進展到牙本質時，牙本質中所含無機物較釉質少，而有機物較多，在構造上又有很多小管，有利於細菌人侵，因此齲病進展較快，易形成齲洞。牙本質脫礦而軟化，隨著色素侵人而變色，呈黃褐色，同時出現主觀症狀。
(3)深齲
齲病發展至牙本質深層。
四、齲病的臨床表現和診斷.
1.診斷方法
①視診；②探診；③溫度刺激試驗；④X線檢査；⑤透照。
1.臨床表現和診斷標準
(1)淺齲
位於牙冠部的淺齲分為窩溝齲和平滑麵桑。前者的早期表現為齲損部位色澤變黑，進一步仔細觀察可發現黑色色素沉著區下方為齲白斑，呈白堊色改變。用探針檢查時有粗糙感或能鉤住探針尖端。平滑牙麵上的早期淺齲一般呈白堊色點或斑，隨著時間延長和齲損繼續發展，可變為黃褐色或褐色斑點。鄰麵的平滑麵齲早期不易察覺，用探針或牙線仔細檢查，配合X線照片可能做出早期診斷。淺齲位於釉質內，患者一般無主觀症狀，遭受外界的物理和化學刺激如冷、熱、酸、甜刺激時亦無明顯反應。常規診斷方法是做X線照片檢查，它可發現隱蔽部位的齲損。淺齲診斷應與牙釉質發育不全，釉質鈣化不全和氟牙症鑒別。釉質發育不全是牙齒發育過程中，釉質器的某一部分受到損害所致，可造成釉質表麵不同程度的實質性缺陷，甚至牙冠缺損。釉質發育不全時也有變黃或變褐的情況，但探診時損害局部硬而光滑，病變呈對稱性。
(2)中齲
齲病進展到牙本質，患者對酸甜飲食敏感，過冷過熱飲食也能產生酸痛感覺，冷刺激尤為顯著，但刺激去除後症狀立即消失。齲洞中除有病變的牙本質外，還有食物殘渣、細菌等。由於個體反應的差異，有的患者可完全沒有主觀症狀。頸部牙本質齲的症狀較為明顯，這是由於該部位距牙髓較近之故。中齲時牙髓組織受到激惹，可產生保護性反應，形成修複性牙本質，它能在一定程度上阻止病變發展。中齲有其典型的臨床特征。因此診斷並不困難。
(3)深齲
齲病發展至牙本質深層，臨床上可見很深的齲洞，易於探査。但位於鄰麵的深齲洞及有些隱匿性齲洞，外觀僅略有色澤改變，洞口很小而病變進展很深，臨床上檢查較難發現，診斷時應結合患者主觀症狀，仔細檢査。必要時需在處理過程中除去無基軸質後再進行診斷。深齲洞口開放時，常有食物嵌人洞中，食物壓迫使牙髓內部壓力增加，產生疼痛。遇冷、熱和化學刺激時，產生的疼痛較中齲時更劇。深齲時一般均能引起牙髓組織的修複性反應，包括修複性牙本質形成，輕度的慢性炎症反應或血管擴張，成牙本質細胞層紊亂等。根據患者主觀症狀、體征、結合X線照片易於確診。應注意與可複性牙髓炎和慢性牙髓炎鑒別。