第十一單元 血液和造血係統藥
考試要點
一、抗貧血藥
鐵製劑、葉酸、維生素B1：的作用、用途、不良反應及用藥注意事項。
二、影響血凝過程藥
①維生素K的作用及用途；
②肝素的作用及用途。
重點、難點、疑點解析
一、抗貧血藥
1．鐵製劑
常用的鐵製劑有硫酸亞鐵、枸椽酸鐵銨和右旋糖酐鐵。
(1)藥理作用
鐵是紅細胞成熟過程中合成血紅蛋白必不可少的原料，口服鐵劑以亞鐵形式在十二指腸和空腸上段吸收。鐵進入骨髓後，先吸附在有核細胞膜上，然後進人細胞內的線粒體，與原卟啉結合成血紅素，血紅素與珠蛋白結合，形成血紅蛋白。當鐵缺乏時，血紅蛋白合成減少，造成紅細胞的體積縮小，形成小細胞低色素性貧血，又稱缺鐵性貧血。
(2)臨床應用
治療缺鐵性貧血。
(3)不良反應
口服鐵劑主要出現惡心、嘔吐、上腹部疼痛及腹瀉等反應；鐵劑也可引起便秘；鐵劑注射時可產生局部刺激與疼痛。小兒誤食可發生急性中毒，出現惡心、嘔吐、腸絞痛、休克等。
(4)用藥注意事項
①應用鐵劑的同時，還應注意消除病因及補充營養。②胃酸缺乏或服用抗酸藥時不利於鐵的吸收。所以在服用鐵劑時不能與抗酸藥同服，最好和稀鹽酸、維生素C同時應用。③多鈣、高磷酸鹽食物、茶葉及含鞣質多的植物等，可使鐵沉澱，妨礙鐵的吸收；四環素類可與鐵形成絡合物，相互影響吸收，故上述情況應避免。
2．葉酸
(1)藥理作用
葉酸進入機體後，在肝內經葉酸還原酶和二氫葉酸還原酶的作用，生成四氫葉酸。四氫葉酸作為一碳基團的傳遞體，參與嘌呤核苷酸和脫氧胸苷酸的合成，以及某些氨基酸的互變等，並與維生素B12共同促進紅細胞的生成與成熟。當葉酸缺乏時，增殖旺盛的骨髓或消化道上皮組織最易受到影響，使紅細胞中的DNA合成受阻，分裂增殖速度下降，血液中紅細胞數量減少、發育和成熟停滯，紅細胞多停留在幼稚階段。由於對RNA的影響較少，故形成巨幼紅細胞性貧血。同時，使增殖迅速的組織如消化道黏膜上的細胞增殖受抑製，出現舌炎、腹瀉等症狀。
(2)臨床應用及用藥注意事項
①巨幼紅細胞性貧血。包括營養性、嬰兒期及妊娠期巨幼紅細胞性貧血。②惡性貧血。葉酸隻能糾正血象，不能改善神經損害症狀，故應與維生素B12合用。③治療葉酸。對抗劑如甲氨喋啶、乙胺嘧啶、甲氧苄啶所致巨幼紅細胞性貧血，因二氫葉酸還原酶受抑製，故用葉酸無效，需用甲酰四氫葉酸鈣治療。
(3)不良反應
罕見過敏反應。
3．維生素Bl2
(1)藥理作用
①促進葉酸的循環再利用。維生素Bl2在使同型半胱氨酸轉變為甲硫氨酸的過程中，使N5甲基四氫葉酸轉變為四氫葉酸。當維生素Bl2缺乏時，葉酸代謝發生障礙，出現與葉酸缺乏相似的巨幼紅細胞性貧血。②維持有髓神經纖維結構和功能的完整性。維生素Bl2能促使甲基丙二酰輔酶A變為琥珀酰輔酶A進入三羧酸循環，維生素Bl2缺乏時，可使甲基丙二酰輔酶A積聚，造成異常脂肪酸合成，從而影響神經髓鞘脂類的形成，使有髓神經纖維的結構不完整、功能受影響，產生一係列神經損害症狀。
(2)臨床應用
用於治療惡性貧血及巨幼紅細胞性貧血。還可輔助用於治療神經炎、神經萎縮、神經痛、肝炎、肝硬變、白細胞減少、再生障礙性貧血。
(3)不良反應及用藥注意事項
維生素Bl2本身無毒性，但有可能引起過敏反應，甚至發生過敏性休克，故不宜濫屠。
二、影響血凝過程
1．維生素K
(1)藥理作用
維生素K的主要作用是參與肝髒合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X，抗凝血蛋白C和抗凝血蛋白S。維生素K促進這些凝血因子前體蛋白分子氨基末端穀氨酸殘基的7一羧化作用，從而使這些因子具有活性，可與ca2+結合，再與帶有大量負電荷表麵的血小板磷酸酯結合，使血液凝固正常進行。此外，動物試驗證明，維生素K3微量腦室注射有明顯鎮痛作用，此作用可被納絡酮拮抗，且磁和嗎啡鎮痛作用有交叉耐受現象。
(2)臨床應用
維生素K3主要用於梗阻性黃疸、膽瘺患者、慢性腹瀉、早產兒、新生兒出血、香豆素和水楊酸類藥物或其他原因導致凝血酶原過低而引起的出血，亦可用於預防長期應用廣譜抗菌藥的繼發性維生素K缺乏症，K3作用快，持續時間長，常采用肌肉注射，嚴重出血可用靜脈注射。一般病例口服維生素K3，維生素k，吸收不良者可肌內注射維生素B2。
(3)不良反應
毒性低，靜脈注射維生素Kl速度快時，可產生麵部潮紅、出汗、血壓下降，甚至發生虛脫，故一般肌內注射為宜。維生素B2和維生素B2常致胃腸道反應，引起惡心、嘔吐等。較大劑量可致新生兒、早產兒溶血性貧血。肝功能不良者慎用，或選用維生素K1而不用維生素K3。
2．肝素
肝素多來自豬腸黏膜或豬、牛肺髒中提得，其分子量3000~40000，存在於肥大細胞、血漿及血管內及細胞中，有強酸性，帶有大量負電荷，這與其抗凝作用有關。
(1)藥理作用
①抗凝作用：肝素在體內體外均有抗凝作用，延長凝血時間。肝素的生物活性主要取決於血漿蛋白酶抑製劑抗凝血酶Ⅲ，它是az一球蛋白，為肝素的輔助因子。√6婚一Ⅲ含有妒Ser肽活性部位能與許多因子發生緩慢的化學結合，形成穩定的1：l複合物，從而抑製這些因子，發揮抗凝血作用。在肝素存在時，肝素分子與AlLⅢ結合後，使—垤一Ⅲ構型改變，活性部位充分暴露，並迅速與因子Ⅱa、Xa、Ⅸa、ⅪⅪa、Ka、纖溶酶結合，抑製這些因子，使反應速度加快到原來的l000倍。
②降血脂作用：肝素在體內還有降血脂作用，這是因其能促進脂蛋白酶從組織釋放到血漿中，進而水解血中乳糜微粒和極低密度脂蛋白的緣故。
③抗炎作用：肝素對炎症反應有抑製作用，在炎症反應中，肝素抑製白細胞滾動、粘附及向炎症部位遊走。肝素能抑製：a．白細胞和血管內皮細胞的相互作用；b．抑製特殊化學誘導劑引起白細胞遊走；C抑製白細胞肝素酶；d．抑製白細胞向炎症部位的趨化性。此外肝素對免疫反應和非免疫反應激活肥大細胞有抑製作用。對單核細胞、中性粒細胞及淋巴細胞與血管內及細胞的黏附也有抑製作用。
(2)臨床應用
①主要用於防治血栓形成和栓塞。對靜脈栓塞的病人，連續靜脈注射肝素，使血藥濃度保持在0．2u／ml，可防止肺栓塞的發生。②用於心肌梗死、腦血管栓塞、心血管手術及外周靜脈血栓的防治。心肌梗死後用肝素可預防高危病人發生靜脈血栓栓塞性疾病，並預防大塊前壁性心肌梗死病人發生動脈栓塞。③用於各種原因引起的播散性血管內凝血，如膿毒血症，胎盤早期剝離，惡性腫瘤溶解等所致的DIC。在早期可用肝素治療，防止纖維蛋白和凝血因子的消耗，引起繼發性出血。④體內抗凝，如心導管檢查、體外循環、血液透析等。⑤低分子量肝素也可用於腦血管栓塞、缺血性腦卒中、心血管病、炎症、急慢性冠脈性綜合征、血栓性腦卒中等。
(3)不良反應
肝素的主要副作用是易致自發性出血，表現為各種黏膜出血，關節積血和傷口出血等。老年婦女和腎衰病人常致出血。如嚴重出血，可緩慢靜脈注射肝素特殊解毒劑硫酸魚精蛋白注射液急救。偶有過敏反應，如哮喘、蕁麻疹、結膜炎和發熱等。長期應用肝素可致骨質疏鬆和骨折。此外，還可發生短暫性的血小板減少症。
(4)禁忌證
對肝素過敏，有出血傾向、患血友病、血小板機能不全和血小板減少、紫癜、嚴重高血壓、細菌性心內膜炎、肝腎功能不全、潰瘍病、顱內出血、活動性肺結核、孕婦、先兆流產及產後、內髒腫瘤、外傷及手術後等都是禁用肝素。
第十二單元 激素類藥
考試要點
一、糖皮質激素類藥