第六節 什麼是心肌梗死？其發病因素、病理生理及臨床表現有哪些
（一）什麼是心肌梗死
心肌梗死是指心肌的缺血性壞死。為在冠狀動脈病變的基礎上，發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌發生嚴重而持久地急性缺血所致。臨床表現有持久的胸骨後劇烈疼痛、發熱，白細胞計數和血清心肌酶增高以及心電圖進行性改變；可發生休克、心律失常或心力衰竭，屬冠心病的嚴重類型。
（二）心肌梗死病因
基本病因是冠狀動脈粥樣硬化，造成管腔嚴重狹窄和心肌血供不足，而側支循環尚未建立。在此基礎上，如果血供進一步減少或中斷，使心肌嚴重而持久地急性缺血達1小時以上，即可發生心肌梗死。
（三）心肌梗死的病理生理
心肌梗死的病理改變主要是冠狀動脈有彌漫性廣泛的粥樣硬化病變。在冠狀動脈閉塞後20～30分鍾，受其供血的心肌即有少數壞死，1～2小時之間絕大部分心肌呈凝固性壞死，心肌間質則充血、水腫，伴有多量炎症細胞浸潤，此後，壞死的心肌纖維逐漸溶解，形成肌溶灶，隨後出現肉芽組織。大塊的心肌梗死累及心室壁的全層或大部分者常見，心電圖出現病理性Q波。
心肌梗死的病理生理改變主要是出現左心室舒張和收縮功能障礙的一些血流動力學改變，其嚴重性和持續時間取決於梗死的部位、程度和範圍。心肌收縮力減弱、順應性減低、射血分數降低，心搏出量和心排血量下降，可出現心髒擴大、心力衰竭和心源性休克。
急性心肌梗死引起的心力衰竭稱為泵衰竭。按分級法可分為：I級尚無明顯的心力衰竭；Ⅱ級有左心衰竭；Ⅲ級有急性肺水腫；Ⅳ級有心源性休克等。
（四）心肌梗死的臨床表現
心肌梗死的臨床表現與心肌梗死的大小、部位、側支循環情況密切相關。
心肌梗死發生前往往有先兆。有50％～81.2％的患者在發病前數日有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅症狀，其中以新發生心絞痛或者原有心絞痛加重最為突出。心絞痛發作較以往頻繁、持續時間長，硝酸甘油療效差。疼痛時常伴有惡心、嘔吐、大汗和心動過速，嚴重心律失常，血壓大幅度波動等。
1.臨床症狀
（1）疼痛：是最先出現的症狀，多發生於早晨，疼痛部位和性質與心絞痛相同，但多無明顯誘因，持續時間長，程度較重，可達數小時或數天，休息或含用硝酸甘油片多不能緩解。患者常有煩躁不安、出汗、恐懼或伴有瀕死感。
（2）全身症狀：有發熱、心動過速、白細胞計數升高和血沉增快等，常由壞死物質吸收所致。一般在疼痛發生後24～48小時內出現，程度與梗死範圍常呈正相關。
（3）胃腸道症狀：疼痛劇烈時常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經受壞死心肌刺激和心排血量降低而致胃腸道組織血液供應不足有關。
（4）心律失常：有75％～95％的患者，多發生在起病1～2周內，而且以24小時以內最為多見。可伴有乏力、頭暈、昏厥等症狀。心律失常以室性心律失常最常見，其次為房室傳導阻滯和束支傳導阻滯。
（5）低血壓和休克：休克多在起病後數小時至1周內發生，大約見於209/6的患者，主要為心源性，為心肌廣泛（409，6以上）壞死，心排血量急劇降低所致。病人主要表現為煩躁不安、麵色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快，大汗淋漓，尿量減少（每小時＜20毫升），血壓低於80mmHg，神誌遲鈍，甚至昏厥。
（6）心力衰竭：主要是急性左心衰竭，發生率為32％～48％，多發生在最初幾天內。病人可出現呼吸困難、咳嗽、發紺、煩躁等症狀，嚴重者可發生肺水腫，隨後可發生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭的表現。
2.體征心肌梗死病人的心髒濁音界可輕度至中度增大，心率多增快；心尖區第一心音減弱，心尖區可出現粗糙的收縮期雜音或伴有收縮期中、晚期喀喇音；可出現各種心律失常。也可以出現休克或心力衰竭等有關的體征。幾乎所有的心肌梗死患者都有血壓降低。