4.疑有膽總管結石的治療方法。術前或術中明確的膽總管結石可選用（開腹或腹腔鏡）膽囊切除膽總管探查或EST-LC聯合治療，但是，治療周期長，膽總管探查需帶T管最少兩周，存在引流管的痛苦和膽汁丟失的消化問題；EST-LC存在著二次手術的痛苦和風險，對於懷疑膽總管結石而有症狀或術前化驗有膽道梗阻表現的患者，多主張探查膽總管或EST處理膽總管。對於懷疑膽總管結石而無症狀的患者如既往有胰腺炎史、黃疸史或術中膽總管增寬，主張不處理膽總管，僅行LC，術後給予消炎利膽治療促進膽總管可能殘餘結石自然排除，在術後排石的過程中予以隨訪，一旦發現殘餘結石引起膽係梗阻的表現，給予EST治療。
二、術後肝外膽管再生結石
術後膽管再生結石指術後一年內發現的肝內外膽管結石，伴有進行性加重的黃疸。特點是再生結石多位於肝總管或膽總管上上端，常伴有肝內膽管擴張，結石下端膽管不擴張；B超顯示是一種較小的弱強光團；這種小結石較難解釋進行性加重黃疸的原因；手術取出結石是一種色素結石，並可發現膽總管中下端硬化性狹窄。常見原因是肝外膽管腫瘤、膽管損傷性狹窄或Oddi括約肌狹窄等。本院曾發生兩例。
例1 65歲女性，因萎縮性膽囊炎行LC，術後一月出現進行性加重的黃疸，伴有上腹脹痛，B超、CT檢查提示肝內膽管擴張，膽總管中上端擴張，發現一枚結石約0.7cm大小。ERCP造影檢查失敗，術後兩小時出現寒戰、高熱，腹部脹痛加重等急性膽管炎症狀，術後八小時出現休克被迫急診剖腹探查，肝十二指腸韌帶呈慢性炎性增厚，肝門處切開肝總管，發現色素結石泥，取出後探查膽總管下端內腔細如“火柴棒”，壁厚約0.6-0.8cm，懷疑膽管電損傷，考慮患者處於休克狀況，行T管引流。帶T管三月複查B超和CT未見上腹部腫瘤或轉移影像學的現象，術後三月患者發現臍部戳孔處包塊，活檢報告底分化腺癌，複查CT顯示肝門部腫瘤轉移，其後給予化療、放療等治療。
例2 75歲女性，因結石性膽囊炎20年行LC，術前AKP增高，B超和CT提示膽囊結石。術後2.5月出現進行性加重的黃疸，伴有上腹脹痛，B超、CT檢查提示肝內膽管擴張，膽總管中上端擴張，發現一枚結石約0.7cm大小。術後三月行剖腹探查，肝十二指腸韌帶呈炎性增厚，肝門處切開肝總管，發現色素結石一枚約0.6cm，取出後探查膽總管下端內腔細如“針尖”，壁厚約0.6-0.8cm，懷疑膽管腫瘤，術中活檢報告膽管壁炎性組織，行T管引流。帶T管三月後，T管引流不暢，常用膽泥流出，複查B超和CT提示肝內膽管多發細小結石，未見上腹部腫瘤或轉移影像學的現象，術後三月行膽管狹窄段切除、膽腸吻合，切除狹窄段膽管術中活檢報告膽管硬化性癌，其後給予化療、放療等治療。
術後硬化性膽管癌診治注意事項：
本院發生兩例膽囊結石合並硬化性膽管癌誤診的病例，從中可吸收的經驗教訓如下：①膽囊結石常引起膽囊癌，很少引起膽管癌，臨床警惕性不高，常以膽管電損傷誤診。②術後短期內從症狀上鑒別硬化性膽管癌與膽管電損傷比較困難，硬化性膽管癌無典型的無痛黃疸表現，而表現為術後逐漸出現進行性加重的黃疸，並且有明顯的症狀如右上腹和腰背部脹痛，消炎治療基本無效。③硬化性膽管癌患者B超、CT影像學缺乏特異性的表現，隻能提示高位膽管梗阻，可發現繼發性膽總管結石，因LC患者多數使用鈦夾，不能選用無創的MICR檢查。④高位膽管梗阻慎用ERCP檢查，因為ERCP可引起逆行膽道感染，不能有效疏通膽總管中下端大範圍的狹窄，很難引流高位膽管內粘稠膽汁或富含色素結石成分的膽汁，本院發生的一例ERCP後急性重證膽管炎可能與上述原因有關。⑤關鍵措施是二次手術前積極準備，術中發現膽管壁厚，管腔狹窄，無論是電損傷或膽管癌，在行膽腸吻合前，應切除病變送冰凍活檢明確有無腫瘤細胞，以防此次膽腸吻合手術後未能有效解決黃疸而帶來的許多醫療問題。
（周群 王昕欣）