二、LC膽管損傷術後開腹手術處理
LC術後因膽漏、膽汁性腹膜炎或黃疸而發現膽管損傷明顯減少。近年來，由於ERCP或EST的廣泛開展，膽管損傷的再開腹率明顯下降，LC術後發現的膽管損傷處理更趨於微創化。①一般情況下較小的單純膽外漏，隻要保持引流通暢，大多可以自愈。②較大的膽漏通常聯合EST鼻膽管引流或膽管內支架引流治愈。③再手術處理主要應用於膽汁性腹膜炎和主膽管的橫斷傷、閉鎖性損傷和電熱傷。下麵主要介紹再開腹手術處理的適應證和方法。
（一）腹腔引流術或/和T管引流
1.適應證。主要適用於：①沒有放置腹腔引流管或放置腹腔引流管引流不通暢而出現膽汁性腹膜炎；②主膽管橫斷傷或電熱傷，患者病情危重且患者不能耐受複雜膽腸吻合手術；③主膽管橫斷傷或電熱傷，膽囊三角區炎症重解剖不清或膽管組織炎性脆爛不能縫合的主膽管損傷；④主膽管橫斷傷或電熱傷，手術醫生的膽腸吻合技能不成熟。
2.手術步驟。①清理肝下、隔下各間隙和盆腔的膽汁積液和滲出液；②用小紗布蘸附膽囊床檢查有無新鮮漏膽，明確有無迷走膽管膽漏或右肝管有無損傷，對於小的漏膽可以直接縫合處理；③檢查膽囊管鈦夾是否可靠夾閉，如果是施夾不緊引起的漏膽，可以再結紮處理，如果發現是夾閉部分膽總管或全部夾閉膽總管，應取出鈦夾，若患者當時全身和膽管局部情況不允許膽腸吻合手術，可放置腹腔引流或T管引流，一月後再處理；④初步分離解剖膽總管，如果能解剖出膽總管，最好探查膽總管，注水尋找漏膽部位和缺口大小，對於膽管較小的傷口直接縫合，T管支撐引流3-6月；⑤膽囊三角區局部炎症太重，膽總管已經橫斷、膽總管官腔太細或壁太厚，不易苛求尋找膽總管以免引起膽總管的繼發性損傷，可取出全部鈦夾，結紮明顯的血管斷端，尋找漏膽點，許多患者因近期再手術或全麻而不分泌膽汁，很難找出漏膽點，此時不宜耽擱手術時間，盡早放置腹腔引流結束手術；⑥檢查十二指腸有無漏膽，小心十二指腸穿孔或誤傷而出現的膽汁性腹膜炎；⑦放置腹腔引流，根據膽管損傷修複的可靠性和腹膜炎的膽汁量大小而定，小網膜孔必須放置乳膠管兩根並標誌好，如果膽汁量大，可在右側隔下、結腸溝和盆腔各放置乳膠引流管一根。
（二）膽腸吻合
主要適應於三天以內或三月以後的主膽管損傷。主膽管閉鎖性損傷如被紮、縫紮或鈦夾夾閉致梗阻性黃疸，這種黃疸早期緩慢出現，3-5天呈進行性加重，多不伴有右上腹劇痛、寒戰高熱的特點，一般情況下臨床以觀察為主，手術後3-5天確定為膽管閉鎖性損傷，主膽管夾閉性損傷超過24小時可以引起被夾膽管壁的壞死，原則需要膽腸吻合修複膽管。①單純梗黃性主膽管閉鎖，一旦確診，應盡早剖腹探查，此時膽管近端擴張，膽腸吻合口比較大，術後效果較好。②主膽管閉鎖性損傷伴膽管炎，術後3-5日手術時，多數患者膽管炎症較重，膽管壁脆易撕破，多數隻能行T管引流和腹腔引流術；如果患者體質差、膽管炎病情重，抗感染治療無效的應行PTCD引流，待病情穩定後再手術治療；也可選用開腹T管引流手術，此次手術後3-6月再行膽腸吻合術。③主膽管閉鎖性損傷伴膽漏，此種膽管損傷患者術後早期即出現膽漏，也出現較重的黃疸，臨床診斷比較困難，多數患者失去了早期（術後一日內）膽腸吻合治療機會，僅能行腹腔引流或T管引流，術後3-6月再行膽腸吻合術。④膽管被灼傷致膽管狹窄或閉鎖，臨床表現漸進性黃疸，肝外膽管近端不擴張者，但肝內膽管擴張，膽腸吻合手術時應切除疤痕性膽管組織，膽腸吻合口的位置比較高，多數都位於肝門部，手術難度比較大；有的電熱損傷致肝外膽管幾乎閉鎖，甚至累及左右肝管甚至更高位的膽管，手術處理非常棘手，手術效果差。
（三）瘀膽性肝硬化手術治療
膽管狹窄引起膽管長期梗阻致瘀膽性肝硬化，主要原因為：①早期膽管損傷未處理致膽管狹窄，僅行腹腔引流；②膽管橫斷傷T管引流後，拔出T管致膽管狹窄；③膽腸吻合術後吻合口狹窄。手術治療采用切除狹窄膽管且行膽腸吻合，解除膽道狹窄或梗阻，使膽汁引流通暢，瘀膽性肝硬化多可緩慢恢複；嚴重的瘀膽性肝硬化可以引起門脈高壓，手術時因門靜脈壓力增高、血管擴張，出血多，可先處理門靜脈高壓，再處理膽道，隻要解除膽道狹窄，門靜脈高壓則自然減輕甚至消除。晚期瘀膽性肝硬化或多次膽道手術無法再肯定膽腸吻合的效果，也可選擇不得已的肝移植治療方法。
三、Strasbery膽管損傷分類與治療
A類 一些與膽管相通的小膽管側壁損傷或膽囊管處理不當漏膽，典型的臨床表現為膽囊床處的膽瘺或“膽汁瘤”。
B類 結紮膽管的一分支，多為右側的副肝管，此時不形成“膽汁瘤”臨床上亦可能不被發現，有潛存膽管炎的可能性。
C類 右側副肝管切斷性損傷並發生膽汁漏。
D類 膽總管或肝總管的側壁傷，致膽汁漏。有時因電刀導致的此類損傷可發展為狹窄而變成E型損傷。
E類 指大膽管全周損傷或手術後的膽管狹窄（Bismuth的分類）。治療主要是膽腸吻合手術
四、本院61212例LC，51例膽管損傷，其膽管損傷與治療具體情況