第一單元 水、電解質代謝和酸堿平衡的失調
考試要點
一、水和鈉的代謝紊亂
①等滲性缺水；
②低滲性缺水；
③高滲性缺水；
④水過多。
二、低鉀血症
①病因；
②診斷；
③治療。
三、代謝性酸中毒
①臨床表現；
②診斷；
③治療。
重點、難點、疑點解析
一、水和鈉的代謝紊亂
1．等滲性缺水
（1）病因
常見的有：①消化液的急性喪失；②體液的喪失。
（2）臨床表現
少尿、乏力、舌幹燥、皮膚幹燥，不口渴。當體液喪失達體重的4％~6％時出現血容量不足症狀。
（3）診斷
主要依據臨床表現，實驗室檢查可見紅細胞計數、血紅蛋白和紅細胞壓積均明顯增高，血清Na+及C1，一般無明顯降低。
（4）治療
處理引起等滲性缺水的病因及用平衡鹽溶液或等滲鹽水盡快補充血溶量。補液開始時應注意少氯，尿量達到40m1／h時應補鉀。
2．低滲性缺水
（1）病因
①消化液的慢性喪失；②大創麵慢性滲液；③腎排鈉過多。
（2）臨床表現
主要表現為軟弱無力、脈細速，神誌不清、甚至昏迷，腱反射減弱等。
（3）診斷
（4）治療
①積極處理病因；②采用含鹽溶液或高滲鹽水靜脈輸注；③在補充血溶量和鈉鹽後，注意糾正酸中毒；④尿量達40m1／h後，應補充鉀鹽。
3．高滲性缺水
（1）病因
①攝入水不足；②水份喪失過多等。
（2）臨床表現
輕度缺水：除口渴外，無其他症狀。缺水量為體重的2％~4％。
中度缺水：極度口渴、尿少、尿比重高；唇幹舌燥，煩躁。缺水量為體重的4％~6％。
重度缺水：除上述症狀，出現躁狂、甚至昏迷。缺水量超過體重的6％。
（3）診斷
①依據病史及表現；②尿比重增高；③血清鈉在150mmo1／1以上；④紅細胞計數、血紅蛋白、紅細胞壓積輕度增高。
（4）治療
①盡早去除病因；②補充水份和鈉鹽，水：生理鹽水=2：1；③經補液後，注意糾正酸中毒；④尿量達40m1／h後，應補充鉀鹽。
4．水過多
①急性水中毒：表現為由於腦細胞腫脹或腦組織水腫麗致顱內壓增高，引起的各種神經精神症狀；慢性水中毒的表現往往被原發病所掩蓋。診斷主要靠血漿滲透壓降低做出。
②防治：預防重於治療。
③治療：立即停止水份的攝入，應用利尿劑。
二、低鉀血症
血清鉀低於3．5mmo1／1，稱為低鉀血症（正常值為3．5—5．5mmo1／1）。
1．病因
①長期進食不足；②應用速尿和利尿酸等利尿；③補液病人長期接受不含鉀鹽的液體；④靜脈營養液中鉀鹽補充不足；⑤嘔吐、持續胃腸減壓、禁食、腸瘺、結腸絨毛狀腺瘤和輸尿管乙狀結腸吻合術等。
2．診斷
主要是根據病史、臨床表現及血清鉀狽定來確定診斷。血清鉀常低於正常，但缺辦時因血液濃縮，血清鉀的降低可不明顯，缺水糾正後即可出現明顯低鉀血症。另外，合並酸中毒時，鉀從細胞內移出，可掩蓋缺鉀情況。心電圖改變有T波低平、雙相或倒置，部分出現U波對診斷更有意義，另外有S—T段壓低及各種心律紊亂。
3．治療
①及早治療導致低鉀血症的病因；②可參考血清鉀測定的結果來初步確定補鉀量。如病人有休克，應盡快恢複血容量，尿量達40m1／h後，再給以經靜脈補鉀、補鉀速度不宜超過20mmo1／1，每天補鉀量不宜超過100—200mmo1；能口服者，應口服鉀鹽。
三、代謝性酸中毒
1．臨床表現
典型的症狀是呼吸深而快，呼氣中帶有酮味。
2．診斷
可經血氣分析進一步診斷。
3．治療
主要措施是消除引起代謝性酸中毒的原因，其次為應用堿性藥物來進行糾正。
第二單元 外科休克
考試要點
一、概論
①臨床表現；
②診斷與監測
③治療原則。
二、低血容量休克
①失血性休克；
②損傷性休克。
三、感染性休克
①控製感染；
②補充血容量；
③糾正酸中毒；
④心血管藥物的應用；
⑤皮質激素的應用。
重點、難點、疑點解析
一、概論
1．臨床表現
休克臨床表現可分為兩個階段，即休克代償期和休克抑製期。①休克代償期：表現為精神緊張或煩躁、麵色蒼白、心跳加速、血壓正常或稍高。②休克抑製期：病人神誌淡漠、不清或昏迷，脈搏細速、血壓下降，無尿等。
2．診斷與監測
①休克的診斷：低血容量休克的診斷一般不難，重要的是早期診斷。感染性休克中的低阻力型，症狀特殊，診斷不易，認真檢查才能確定。
②休克的監測：一般監測項目有：精神狀態，肢體溫度、色澤，血壓，脈率，尿量；特殊監測項目有：中心靜脈壓，肺動脈楔壓，心排出量和心髒指數，動脈血氣分析，動脈血乳酸鹽測定，彌散性血管內凝血的實驗室檢查等。
3．治療原則
分為：①一般緊急措施；②補充血容量；③積極處理原發病；④糾正酸堿平衡失調；⑤心血管藥物的應用；⑥改善微循環；⑦皮質類固醇的應用等。
二、低血容量休克
低血容量性休克包括失血性休克和損傷性休克，皆因血容量銳減所致。
1．失血性休克
失血性休克多見於大血管破裂，腹部損傷所致的肝、脾破裂，門靜脈高壓症所致的食管、胃底曲張靜脈破裂出血和宮外孕出血等。
失血陛休克的治療：失血性休克的治療主要是補充血容量和積極處理原發病。
（1）補充血容量
在失血性休克中，喪失的主要是血液，失血量一般可根據血壓和脈率的變化來估計，但很難十分準確。若病人血壓恢複正常，並能繼續維持時，表明失血量較小，且已停止出血。如果病人的血細胞比容為30％以上，則可繼續輸給上述溶液（補充量可達估計失血量的倍），不必進行輸血。如果失血量大或繼續有失血則應接著輸注已配好的血液，但仍應補給一部分等滲鹽水或平衡鹽溶液，以減少毛細血管內血液的黏度和改善微循環的血液灌流。輸血可采用新鮮的全血或濃縮紅細胞。還可采用血漿代替部分血液，以維持膠體滲透壓，對以喪失血漿為主的燒傷、腹膜炎等所致的休克有重要作用。由於平衡鹽溶液在休克治療中的優越性，現已較少應用右旋糖酐來補充血容量。近年來采用高滲鹽溶液補充血容量，糾正休克，取得了令人鼓舞的結果。
為了快速補充血容量和觀察心髒對輸液的負荷情況，可進行中心靜脈壓的測定，補液治療可根據中心靜脈壓盼變化進行調節。
（2）止血
對於失血性休克而言，處理原發病的主要目的是止血。在補充血容量的同時，應盡快止血。一般可先采用暫時止血的措施，待休克初步糾正後，再進行根本的止血，在難以用暫時止血的措施控製出血時（如肝、脾破裂等），即應在補充血容量的同時施行手術止血。
2．損傷性休克
損傷性休克多見於一些遭受嚴重損傷的病人，如骨折、擠壓傷、大手術等。
損傷性休克的治療損傷性休克雖然存在受傷組織所引起的病理變化，病情較失血性休克複雜，但其主要矛盾仍然是失血，因此治療方法與失血性休克基本相同。也包括補充血容量、糾正酸堿平衡紊亂和手術、對症治療等。其中由於損傷可使血塊、血漿和炎性滲液積存在體腔和深部組織，故必須詳細體檢才能較準確估計失血量。其次，損傷後早期常出現代謝性和呼吸性混合型的堿中毒，待休克造成組織嚴重缺氧和繼發感染時，則以代謝性酸中毒為主，應酌情在補液時加入適量的碳酸氫鈉治療。此外，應根據損傷的性質和種類，進行妥善處理。首先對危及生命的創傷如開放性骨折或張力性氣胸、連枷胸等應立即予緊急處理，對於手術和較複雜的其他操作應待休克糾正後進行。緊急者，邊抗休克，邊進行手術。治療中還應在補足血容量的情況下，使用血管擴張劑。對嚴重損傷病人進行搶救時，一開始即應使用大量抗菌藥物，以預防損傷部位或肺部繼發感染。
三、感染性休克
感染性休克常見於膽道感染，絞窄性腸梗阻、大麵積燒傷、尿路感染、急性彌漫性腹膜炎、敗血症等。
感染性休克的治療感染性休克的病理生理變化比較複雜，血流動力學又有不同類型，故治療比較困難。在休克未糾正前，應著重治療休克，同時治療感染；在休克糾正後，應著重治療感染。
1．控製感染
主要措施是：①處理原發感染灶；②應用抗菌藥物；③改善病人的一般情況，增強抵抗力。外科感染病灶的存在是發生感染性體克的主要原因，應盡早處理。經過短期的抗休克治療，即使休克未見好轉，也應進行手術，處理感染病灶。