動態心電圖監測的臨床應用——附362例分析
北京燕山石化公司職工醫院關仲岩
當前動態心電圖監測技術已成為心血管領域中檢測心肌缺血、心律失常的重要方法，尤其為對無症狀心肌缺血和複雜性心律失常的治療能提供有力的依據。現將我院1988年3月-1993年3月對362例患者進行動態心電圖監測的結果總結分析如下。
對象與方法
本組362例中，男性273例，女性89例。年齡18-77歲，平均年齡5164歲。其中住院患者228例。
我院采用美國CCU公司Compas型DCG分析係統記錄儀實時記錄，選擇同時監測。記錄過程中，若病情有突然變化，可指令性地打上標記，以供醫生分析病情參考。所有在行24小時動態心電圖監測之前均予常規靜息12導心電圖檢查。
結果
本組362例中，108例因有胸悶、心悸、胸骨後疼痛等，除以冠心病對待外，還進行DCG監測，其中58例經24小時動態監測發現，其ST段改變符合缺血性壓低的診斷標準：以短波為主的導聯ST段（J點後0.08秒）呈水平型或下垂型壓低≥0.1mV，持續時間≥30毫秒，原先已有ST段壓低者，則在原有基礎上再壓低≥0.1mV，並持續時間超過6個心動周期。該58例中有24例ST段缺血性改變發生在清晨散步、跑步或登山時。13例發生在進餐或工作過程中。另21例發生在睡眠、臥床時。該58例結合其他有關的檢查，臨床診斷為冠心病。80例既往已確診為冠心病，因病情變化而予DCG監測，觀察其缺血發作情況。另有18例經24小時動態監測，發現無痛性心肌缺血改變。
本組362中，檢出各種心律失常292例，檢出率為80%。各種心律失常包括竇房阻滯、竇性停搏房性、早搏、房性心動過速、心房纖顫、心房撲動；房室傳導阻滯；單源或多源室性早搏、室早二、三聯律或成對出現。
本組292例心律失常者中，有26例於24小時動態監測過程中，出現單一型偶發房性早搏，竇性心動過速。經進一步詢問病史，X線檢查及靜息心電圖，超聲心動圖等檢查均未發現器質性心髒病。臨床診斷為功能性心律失常。
本組病態竇房結綜合征14例，動態監測過程中，以竇性心動過緩、竇性停搏、結性逸搏或結性心律、房性心律失常等多見。其中12例曾間斷出現頭暈、胸悶悶等，經24小時動態心電圖監測，1例出現短陣竇性停搏，3例出現I度房室傳導阻滯11例出現心房纖顫。
討論
連續100例猝死患者屍檢結果發現，95%有冠狀動脈急性損害，74%為急性血栓，21%為斑塊破裂。冠狀動脈的血液供應有強大的代償能力，僅在冠狀動脈病變使血流下降至正常的30%-65%才會出現常規心電圖改變，而在負荷狀態下，就可出現心肌缺血性ST段壓低。因此，動態心電圖能反映日常生活中心肌缺血的發作頻度、持續時間、缺血程度以及與心率、心律之間的關係。本組有24例於清晨登山、散步及跑步時發生缺血性動態心電圖改變，其機理推測是因血管收縮的變化所致，亦有人認為清晨醒來開始活動時導致體內兒茶酚胺及皮質激素分泌增加，血小板凝集增加引起心肌耗氧量及冠狀動脈張力增加，而使血管內徑變小，供氧減少所致。
臨床觀察證實多支及顯著冠狀動脈病變者，24小時檢出的室性早搏較正常人多。但單支、輕度冠狀動脈病變與正常人之間室性早搏檢出率相仿，尤其房性早搏。本組房性早搏檢出高達265例，占總數的73.20%。由於正常人體力活動、情緒、環境、睡眠等不同狀態可以在心電圖記錄中出現各種變異。因此，單靠心律失氣診斷冠心病是不可靠的。265例中94例合並ST段缺血性下移。筆者認為，對兼有ST段缺血性壓低的室4或房性早搏患者，在排除其他心髒病的前提下，診斷冠心病的可靠性較大，且多見於冠狀動脈多支顯著狹窄的病例。
臨床上經常有因暈厥、心悸等症狀來診者，而用常規方法未檢出心律失常，此時，動態心電圖可列為尋找暈厥原因的重要監測手段。本組中有14例患者，均為老齡，經常出現暈厥，臨床以病竇綜合征待除外予以DCG監測。在監測過程中捕捉到一過性心動過緩，竇房阻滯；心房纖顫；心房撲動；結性逸搏傳導阻滯等。反映了自發狀態下竇房結功能異常，而使用電生理檢查方法代表的是激發狀態下的竇房結功能反應，目前認為，二者的結合是病竇綜合征診斷的最好方法。
鑒於動態心電圖比靜息心電圖檢查持續的時間長，獲得的信息明顯增多，其異常心電圖的檢出率也隨之提高，尤其對一過性心律失常及心肌缺血型ST段改變的檢出率明顯高於普通心電圖，並可較詳細地觀察發作規律、時間、程度，為臨床的定量、定性、診斷及治療提供了更為全麵的證據及資料。同時也是觀察抗心律失常藥物、起搏器埋藏後的療效及副作用的重要方法。