（3）臨床表現
①強迫觀念。這是不由自主反複出現的觀念、思想、表象或衝動。主要有強迫性懷疑、強迫性回憶、強迫性對立觀念、強迫性窮思竭慮。強迫性懷疑是指患兒對自己剛做過的事產生懷疑，對剛寫過的字懷疑是否寫錯了，對剛鎖上的門懷疑是否沒有鎖，剛說過的話懷疑是否說錯了。強迫性懷疑的兒童往往伴有強迫性檢查，反複檢查自己的作業是否做對，字是否寫錯，因而導致作業速度慢，有時甚至完全完不成作業。反複檢查門是否鎖好，而遲到耽誤上學，由於懷疑自己說錯了話而一遍又一遍重複，也讓別人一遍又一遍地重複。有時懷疑自己粘上髒東西及細菌而出現反複洗滌，包括洗手、洗臉、刷牙、洗衣服等。強迫性回憶是指患兒反複回憶經曆過的事件，聽過的音樂，看過的場麵或別人說過的話，有的兒童在回憶過程中有時有強迫懷疑，擔心自己回憶錯了，而一遍又一遍地重複回憶，由於擔心回憶錯誤，而伴有強烈的情緒反應，如不安和焦慮。強迫性對立觀念常常違反社會及道德準則，患兒有時有脫口要說出來的感覺和衝動。因此，患兒感到緊張，而這種想法又不能消失，所以出現緊張不安。患有強迫性窮思竭慮的患兒的思維常常糾纏在一起，主要考慮一些缺乏實際意義的問題，患兒明知這樣想也沒有什麼意義，也沒有什麼必要，但也不能擺脫。
②強迫性意向和強迫性行為。強迫性洗滌是指患兒每天花費在洗滌上的時間很多，甚至耽誤學習，玩耍，睡眠。有反複洗手、刷牙、洗衣服、洗被褥、撣衣服的習慣。強迫意向是指患兒常出現一種克製不住的與意念相反的衝動，如人從高處往下跳，罵人或說出一些與社會道德相違背的語言和衝動。有時生怕控製不住自己而產生焦慮。
③強迫性儀式動作。患兒的行為有一套先後次序的動作，如果這些動作被幹擾和打斷，或自己將順序弄錯，則又開始重新開始，直至患兒自己認為做對了才停止。
（4）診斷標準：①患兒有強迫觀念和強迫行為，這種症狀持續存在，並給他帶來明顯的苦惱。②嚴重影響患兒的學習、工作、生活。在中國精神疾病分類方案和診斷標準第三版（CCMD 3）中，沒有單獨給兒童強迫症以單獨的診斷，因此兒童強迫症的診斷可以參照成人強迫症的診斷標準。
（5）鑒別診斷
①精神分裂症。兒童精神分裂症有時可以出現強迫症狀，但強迫觀念的內容多荒謬離奇，不可理解，逐漸伴隨出現明顯的退縮離群，情感淡漠。當病情進一步發展，可以出現思維的聯想障礙和妄想、幻覺。
②孤獨症。刻板重複動作和儀式行為是孤獨症兒童常見的症狀，易與兒童強迫症相混淆。與強迫症的區別在於孤獨症兒童具有嚴重的交往障礙，多數患兒存在著語言功能障礙和智力發育障礙。
③抽動 穢語綜合征（Tourettes綜合征）。部分抽動穢語綜合征的兒童合並存在不自主的重複刻板的動作和行為或者儀式化動作和行為，有的還出現強迫計數、重複語言，酷似強迫症，但抽動穢語綜合征極少同時具有強迫觀念，並且患兒都伴有抽動穢語綜合征的病史。
（6）治療
①藥物治療。非典型抗抑鬱藥鹽酸舍曲林具有良好的抗強迫作用，該藥可以用於兒童強迫症，安全性好，常用劑量50～200毫克/日。還可應用三環類抗抑鬱藥氯米帕明、丙米嗪治療兒童強迫症，劑量每日氯米帕明1～4.5毫克/千克體重，6歲以下患兒禁用。另外，還可以應用苯二氮類藥物治療，主要用於改善兒童強迫症所致的焦慮、抑鬱情緒。但對強迫症狀效果較差。如果強迫症較為嚴重，影響兒童生活、學習及正常的社會功能時，可以采用人工冬眠治療，給予氯米帕明12.5毫克，異丙嗪12.5毫克，每日肌內注射2次，每2周1個療程。可以使部分患兒得到較好的改善。
②行為治療。可以采取係統性脫敏治療、衝擊療法、暴露療法、正性強化療法及負性強化療法。
③生物反饋療法及放鬆訓練。
7.癔症導致的兒童學習困難糾正
（1）兒童癔症的發病率：在兒童情緒障礙中，兒童癔症的患病率不高，年長的兒童多於年幼兒童。在文化不發達地區和經濟不發達的地區癔症較為多見。國外有學者在15年多的時間裏共診斷治療51311例精神疾病兒童，其中癔症僅有27例。Rae在3個兒科和兒童精神科中發現，按嚴格的診斷標準診斷為轉換症狀者僅為3%～13%，我國缺乏兒童癔症的流行病學資料。
（2）兒童癔症的病因
①患兒具有不良素質因素及不良的家庭環境。
②大多數患兒往往有負性生活事件，如在以下精神因素下可以發病：委屈、氣憤、緊張恐懼、突然的不幸事件都可以導致癔症發作。患兒再次發病不一定具有明顯的精神因素。
③促發因素分為軀體疾病，月經期、疲勞、睡眠不足等情況。
（3）臨床表現
①轉換性症狀。主要是運動係統症狀和其他運動功能障礙。常見症狀包括痙攣發作，抽搐過程中無咬舌，無大小便失禁，無損傷、無缺氧表現，麵色正常，瞳孔活動自如，對光反射存在，事後能回憶；癱瘓：以雙下肢同時癱瘓較多見，也可見於上下肢的單癱。發生突然，恢複也較突然，肌肉張力正常或時高時低。肢體被動活動多有抵抗。癱瘓症狀與神經解剖特點不符合；失明、失聰、失聲或其他形式的語言障礙，如口吃、耳語、失聰。軀體的轉換症狀可以互相轉換，也可以是幾種症狀同時存在。
②分離症狀。主要為精神方麵的症狀，包括情感暴發：大哭、喊叫並伴有肢體的亂動及衝動行為，有時表現狂笑，情緒變化迅速，激烈，有時伴有戲劇性誇張樣動作和表情，包括意識改變，如嗜睡、昏睡、意識蒙朧，有時可以暈倒，多持續1～2分鍾，有時數十分鍾，部分患兒過後可以回憶起來。
（4）兒童癔症的臨床特點：通常兒童癔症具有分離性症狀和轉換性症狀，分離性症狀是指對過去經曆與當今環境和自我身份的認知完全不符合或部分不符合。轉換性症狀是指兒童遭遇生活事件或處境引起情緒反應，接著出現軀體化症狀，一旦軀體症狀出現，情緒反應便退色或消失，這種軀體症狀便叫做轉換性症狀。另外，兒童癔症還可以表現為精神病狀態。
①患兒的臨床症狀無器質性的基礎，其症狀不能用神經解剖、生理學、醫學等知識所解釋。
②兒童癔症的症狀變化迅速、反複，不符合一般器質性疾病的規律。遇到精神因素又可以重新複發。
③自我為中心。一般常在人多及引人注目的地方發作，越有很多的人圍觀，發作就越嚴重。症狀具有做作性和誇大性，表演性。
④受周圍環境暗示發病，加重或好轉。有時還具有自我暗示性。比如周圍人的行為、語言、緊張的、焦慮的氣氛，過分關切和照顧，不必要的醫療檢查，可以引起強化及加重發作。
（5）鑒別診斷
①軀體疾病。對兒童癔症的轉換性症狀的鑒別必須謹慎小心。應在完全排除了器質性疾病之後，才能考慮癔症的可能性。有些器質性疾病的早期，其症狀體征還沒有充分顯露時，此時兒童有性格的不良，也就是具有暗示性性格和自我為中心的人格傾向時，或有社會心理因素時，則容易誤診為癔症。
②癲大發作。癲大發作有時在臨床上類似於癔症發作。但癲大發作大多數無明顯的誘因，發作呈典型的肌肉強直陣攣，患兒往往有跌倒，跌傷身體，咬破舌頭，麵部呈青紫等缺氧表現。可以有大小便失禁及意識障礙，發作後不能回憶。腦電圖檢查：具有癇樣放電。而兒童性癔症不出現上述表現。
③癱瘓、失明、失聰。器質性基礎的癱瘓、失明、失聰具有與神經分布相一致的體征，而癔症性則沒有。癔症性“失明”可以繞過障礙物。癔症性“失聰”可以對外界的聲音有相應的反應。
（6）兒童癔症的治療：治療兒童癔症的目的是消除症狀，解除心理因素，幫助兒童培養健全的人格。
①心理治療。在心理治療前應做好如下準備：醫生要有堅定和自信的態度，說話辦事要果斷，使兒童對其產生充分的信任；安慰好父母，並布置好周圍環境；醫生應分別向父母及兒童了解病情，以免引起兒童緊張和恐慌，並因暗示性而使病情加重；治療前將本病的知識介紹給家長，取得父母的充分信任和合作，使父母在治療過程中給予充分地合作。其心理治療的方法主要采取暗示療法，除了進行語言暗示外，還可以采取針灸療法、穴位注射療法、各種電針、電刺激療法、靜脈注射10%的葡萄糖酸鈣（緩慢注射），不但可以起到暗示治療的作用，還可以改善兒童因緊張、焦慮而導致的頭暈、心悸、失眠等症狀。
②藥物治療。對於情感爆發及某些痙攣性發作的患兒，一般不宜用暗示治療。非典型抗精神病藥物，如利培酮、奧氮平、齊拉西酮可以酌情應用。還可以給予地西泮5～10毫克或奮乃靜5毫克肌內注射。必要時也可以給予小劑量地西泮和氯氮來控製患兒的情緒和行為。人格改變、情感爆發難以用藥物控製者，可以給予鹽酸氯丙嗪合並異丙嗪混合肌內注射，進行亞冬眠治療，一些患兒醒後症狀即可以消失。另外，對於焦慮情緒嚴重的患兒可以給予小劑量的抗焦慮藥物治療。
§§第五章 兒童期精神障礙對學習的影響及糾正