“臨床表現”
1.出血 如果損傷頸部大血管而休克，一般出血多為損傷麵動脈、甲狀腺動脈、甲狀腺組織和喉上、下動脈所致。若傷及頸內、頸外動脈往往來不及救治而死亡。
2.呼吸困難 呼吸困難是由軟骨骨折塌陷，出血腫脹或氣胸時血液流入氣管內引起。
3.聲音嘶啞 聲音撕啞是傷及聲帶或喉返神經所致。
4.吞咽困難 吞咽困難較少見，隻有梨狀窩或食管損傷後才有吞咽困難。
5.皮下氣腫 空氣通過破損的黏膜進入皮下所致，損傷肺尖可出現氣胸。皮下氣腫可擴散至頸部、麵部和胸腹部，可捫及皮下撚發感。
6.檢查頸前傷口大小、形態、數目不一。切傷的皮膚裂隙大，邊緣整齊，常為單一傷口；刺傷的皮膚為多發性小傷口，常伴有嚴重氣腫，皮下捫及撚發感。炸傷的傷口多不整齊，還遺留有異物在頸部組織內；若已穿通咽部、梨狀窩或食管時，頸前傷口漏氣，吞咽時見唾液自傷口外溢或嗆咳。若有喉返神經損傷可見聲帶癱瘓。甲狀軟骨和環狀軟骨損傷後可見喉部塌陷畸形。
“處理”
開放性喉外傷多需立即進行搶救，其原則是維持呼吸道通暢、止血和抗休克、恢複喉功能、預防並發症。
1.緊急處理窒息、出血和休克是開放性喉外傷危及生命的3大主要原因。
（1）保持呼吸道暢通：呼吸道梗阻是呼吸困難的主要原因。清除呼吸道內的異物、血塊、痰液，有呼吸困難者立即切開氣管。氣胸或縱隔氣腫等引起的呼吸困難，及時請胸科行閉式引流。
（2）止血和抗休克：活動性出血予以結紮。積極進行補液、輸血，密切觀察患者的血壓、脈搏變化，注意保暖，防止休克發生。
2.手術治療
（1）清創：先用生理鹽水、3%過氧化氫溶液清洗皮膚，再用碘伏消毒皮膚，清除傷口內異物，盡量保留破碎的喉軟骨及軟組織。
（2）修複：將破碎的軟骨複位、固定，逐層縫合軟骨膜、頸前肌層、皮下組織和皮膚。注意預防咽瘺和咽食管瘺的發生。
（3）放置喉模：必要時放置喉模以防止喉狹窄。
（4）鼻飼：減少感染機會，以利於傷口愈合。
（5）及早應用抗生素、止血藥、破傷風抗毒素等。
第七節 喉阻塞
學習目標
說出喉阻塞的病因、臨床表現；簡述喉阻塞引起的呼吸困難分度、喉阻塞的處理原則。通過學習，能對喉阻塞進行診斷和鑒別診斷，並知道如何正確處理。
“引言”
喉阻塞又稱喉梗阻，是由於喉部或其鄰近組織的病變，使喉部發生梗阻而出現嚴重的呼吸困難，如搶救不及時，可致患者窒息而死，是耳鼻咽喉科常見的急症之一。本病常見的病因有炎症、外傷、異物、水腫、痙攣、腫瘤、聲帶麻痹、畸形。
★案例
患者，男，24歲。咽痛5d、呼吸困難1h就診。患者5d前出現咽痛，口服“抗生素”不見好轉，1h前到診所靜脈滴注“頭孢曲鬆”治療，突然出現呼吸困難。查體：痛苦麵容，呼吸急促，吸氣困難，三凹征。檢查：喉黏膜高度水腫，會厭明顯腫脹，聲帶未能窺及。
問題：①根據上述資料你的印象是什麼？並找出診斷依據。②需要與哪些疾病相鑒別？③請擬定出治療方案。
“臨床表現”
1.吸氣性呼吸困難 吸氣性呼吸困難表現為吸氣運動加強、吸氣時間延長，吸氣深而慢，感覺吸氣費力，可見到吸氣時鼻翼扇動，胸骨上窩凹陷，繼續加重則吸氣時由於胸腔負壓增加，鎖骨上下窩、肋間隙、劍突下窩發生吸氣性凹陷。由於缺氧而出現煩躁、坐臥不安，嚴重缺氧則出現四肢發冷、麵色蒼白或發紺、額部出冷汗、血壓升高，甚致出現心力衰竭、昏迷、死亡。
一般將呼吸困難按輕重程度分為四度：Ⅰ度，安靜時無呼吸困難表現，而活動時或哭鬧後出現吸氣性呼吸困難表現；Ⅱ度，安靜時即有Ⅰ度呼吸困難的表現，活動或哭鬧後吸氣性呼吸困難加重；Ⅲ度，除有Ⅱ度呼吸困難表現外，患者煩躁不安、躁動等缺氧症狀明顯；Ⅳ度，既有Ⅲ度呼吸困難的表現，又出現麵色青紫、昏迷等嚴重缺氧的表現。若不及時搶救，則可因窒息導致呼吸心跳驟停而死亡。
2.吸氣性喘鳴 喘鳴是喉阻塞的另一個重要症狀，吸入氣流急速通過狹窄的聲門裂時，氣流的摩擦和聲帶顫動即可發出哮吼和笛鳴。呼氣時因聲門裂較大，不易出現喘鳴。
3.聲音改變 引起喉阻塞的病變在聲門或聲門附近者，聲音嘶啞多為首發症狀；病變部位在室帶或者聲門下者，聲音嘶啞出現晚或不出現。
4.吸氣性軟組織凹陷 因吸氣時空氣不易通過聲門進入肺部，胸腹輔助呼吸肌均代償性加強運動，將胸部擴張以助呼吸，但肺葉不能相應地膨脹，造成胸腔內負壓增加，將胸壁及其周圍的軟組織吸入，使頸、胸和腹部出現三凹征。
“診斷與鑒別診斷”
根據病史、症狀，病情允許者經過咽喉檢查，診斷急性喉阻塞是容易的。
本病需與肺源性和心源性呼吸困難相鑒別。
1.肺源性呼吸困難 以呼氣性呼吸困難為主。肺部聽診可聞及哮鳴音或濕囉音。X線檢查可協助診斷。
2.心源性呼吸困難 呼、吸氣均困難，坐位或立位時減輕，平臥時加重，患者有心髒病變的症狀和體征。
“處理”
急性喉阻塞的治療原則是盡快解決患者呼吸困難，使其盡早脫離缺氧狀態，挽救生命。應按呼吸困難的程度和原因，采用藥物或手術治療。
Ⅰ度：應明確病因，積極治療。由喉部炎症引起者，應及時使用激素加抗生素，配合蒸氣吸人或霧化吸入等。
Ⅱ度：積極治療病因，嚴密觀察病情變化，做好氣管切開術的準備工作。如為異物，應立即取出；如為腫瘤，可考慮氣管切開。
Ⅲ度：根據病因、醫療條件、患者體質等全麵衡量而決定。如為異物應及時取出；如為急性炎症，可先試用藥物治療，若觀察未見好轉或阻塞時間較長，全身情況較差時，應及早施行氣管切開；因腫瘤或其他原因引起的喉阻塞，宜先行氣管切開，待呼吸困難緩解後，再根據病因，給予其他治療。
Ⅳ度：因病情危急，應當機立斷，行緊急搶救手術。利用麻醉喉鏡引導進行氣管插管或行環甲膜切開。待呼吸困難緩解後做常規氣管切開術，然後再尋找病因進一步治療。
第八節 氣管切開術
學習目標
說出氣管切開術的步驟；簡述氣管切開術的適應證、術後並發症。通過學習，知道何時應做氣管切開術，以及氣管切開術後並發症的預防。
“引言”
氣管切開術係將頸段氣管前壁切開，放入氣管套管，以解除喉梗阻和建立頭頸部手術呼吸通路的一種常見手術。是臨床醫師均應熟悉的搶救技能。
頸段氣管位於頸部正中，上起自環狀軟骨下緣，向下深入胸腔，共有7～8個氣管環。氣管的前麵依次覆有皮膚、皮下組織、筋膜、胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌、蜂窩組織、氣管前筋膜。在頸段氣管2～4環表麵有甲狀腺峽部橫過，在第7～8氣管環的前方有無名動脈、靜脈跨越。氣管的兩側有頸總動脈、頸內靜脈、喉返神經等。頸段氣管的後方與頸段食管相鄰。
氣管切開的適應證有：
1.喉阻塞 由喉部炎症、腫瘤、外傷、異物或喉鄰近組織的病變引起的嚴重喉阻塞。
2.下呼吸道分泌物瀦留 由各種原因引起的下呼吸道分泌物瀦留為了吸痰、保持氣道通暢，可考慮氣管切開。此外，氣管切開後也為使用人工輔助呼吸器提供了方便。
3.某些手術的前置手術 對於某些口腔、鼻咽、頜麵、咽喉部大手術，為了全麻時防止血液流入下呼吸道，保持術後呼吸道通暢，可施行氣管切開。
4.取氣管異物 某些較大的下呼吸道異物，經內鏡鉗取不易通過聲門，估計再取有窒息危險的，可經氣管切開途徑取出異物。
氣管切開常見的並發症有皮下氣腫、氣胸及縱隔氣腫、出血、拔管困難、氣管食管瘺。
鏈接
頸部的安全三角區
是指環狀軟骨下緣及雙側胸骨乳突肌內緣所構成的倒三角解剖區域。氣管切開在該三角區域內進行，可避免大血管的損傷。
“手術方法”
充分準備手術器械、氧氣、吸引器、氣管插管，以及各種搶救藥品。對於小兒，特別是嬰幼兒，術前先行插管或置人氣管鏡，待呼吸困難緩解後，再做氣管切開，更為安全。
1·體位 一般取仰臥位，墊肩，頭後仰，充分暴露頸段氣管。助手坐於頭側，固定保持頭部正中位。常規消毒，鋪無菌巾。
2.麻醉 采用局麻。沿頸前正中上自甲狀軟骨下緣下至胸骨上窩，以2%利多卡因浸潤麻醉。對於昏迷、危重或窒息患者，若患者已無知覺也可不給予麻醉。
3.切口 多采用直切口，自甲狀軟骨下緣至胸骨上窩上1橫指處，沿頸前正中線切開皮膚和皮下組織。
4.分離氣管前組織 用血管鉗沿中線分離胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌，暴露甲狀腺峽部，若峽部過寬，可在其下緣稍加分離，用拉鉤將峽部向上牽引，必要時也可將峽部夾持切斷縫紮，以便暴露氣管。分離過程中，兩個拉鉤用力應均勻，使手術野始終保持在中線，並經常以手指探查環狀軟骨及氣管，是否保持在正中位置。
5.切開氣管 確定氣管後，一般於第2～5氣管環之間，用尖刀片自下向上挑開2個氣管環。刀尖勿插入過深，以免刺傷氣管後壁和食管前壁，引起氣管食管瘺。
6.插入氣管套管 以彎鉗或氣管切口擴張器，撐開氣管切口，插入大小適合，帶有管芯的氣管套管，插入外管後，立即取出管芯，放入內管，吸淨分泌物，並檢查有無出血。
7.創口處理 氣管套管上的帶子係於頸部，打成死結以牢固固定。切口一般不予縫合，以免引起皮下氣腫。用1塊開口紗布墊於切口與套管之間。
（劉領波 劉會清）