(二)經鼻腦脊液鼻漏修補術術後標準護理計劃
1.護理診斷：體溫過高
【相關因素】
感染。
【診斷依據】
患者體溫持續在37.5℃以上。
【護理目標】
(1)患者2小時內體溫下降至37℃。
(2)去除導致患者發熱的因素。
(3)減少患者熱的產生並增加熱的散失。
(4)3日內患者體溫保持在37℃以下。
【護理措施】
(1)評估患者體溫變化範圍，做好記錄。
(2)告訴患者術後3日內體溫偏高(37～38℃)與手術吸收熱有關。
(3)囑患者臥床休息，且限製其活動量。
(4)發熱的患者可能有頭暈或譫妄的情形，應拉起床檔，以免跌落。
(5)注意患者發熱的症狀及體溫的變化：①每日監測患者體溫4次，若高於38.5℃則每隔4小時測體溫1次，並做好記錄；②教患者及家屬認識發熱的早期征象，包括皮膚發紅、頭痛或意識混亂、疲勞、缺乏食欲；③評估患者皮膚的顏色和溫度；④監測患者的檢查報告值，如白細胞、血清電解質變化等。
(6)給予50%乙醇擦浴，主要是腋下、肘窩、腹股溝等處，擦浴30分鍾後測體溫。
(7)關於患者飲食與液體的攝入：①向患者講解攝入充足液體的重要性，鼓勵患者多飲熱水(有腎病和心髒病者除外)；②鼓勵患者增加液體與熱量的攝入，以維持代謝功能；③給予清淡、易消化的高熱量、高蛋白、維生素豐富的流質或半流質、低脂肪飲食；④告訴患者避免飲用酒或咖啡等。
(8)若患者體溫持續高於38.5℃，給予冰袋冷敷於頭部，30分鍾後測體溫；或可遵醫囑給予口服或肌內注射解熱鎮痛劑，冰水灌腸，小兒用75%安乃近溶液滴鼻等。
(9)用0.9%生理鹽水對患者進行口腔護理，每日2次；囑患者用朵貝爾液漱口，每日4～5次。
(10)增加患者舒適度：①評估患者是否穿著過多或被單過於溫暖，減少過多的衣物或被單以促進散熱；鼓勵患者穿著寬鬆、棉質的衣服；②向患者講解在熱天時一日數次溫水擦浴的重要性，告知應避免使用肥皂，以防皮膚幹燥；③發熱的患者可能較怕光，可給予其眼部的護理，如戴眼罩或減少室內光線，若患者眼部有分泌物，則需經常予以清除；④發熱的患者可能有躁動不安、虛弱或其他精神方麵的不適，因此應盡可能地給其創造一個安靜的環境，避免噪聲與知覺刺激；⑤給予患者口腔護理，以減輕口唇幹裂、口幹、口臭及舌苔厚等現象。
【措施依據】
同第109頁扁桃體切除手術術後護理診斷“體溫過高”相應內容。
【評價】
患者體溫下降至37℃以下並能保持，目標完全實現。
2.護理診斷：潛在並發症(腦水腫、腦血腫)
【相關因素】
開顱後患者顱壓增高及術中可能損害毛細血管，導致血腫。
【診斷依據】
患者接受開顱手術。
【護理目標】
護士在患者住院期間保證其不發生腦水腫、腦血腫。
【護理措施】
(1)評估患者可能發生腦水腫、腦血腫的原因和機會。
(2)密切觀察患者意識、瞳孔大小、對光反射及瞳孔是否等大等圓，隨時記錄，如有異常及時通知醫生。
(3)密切觀察患者生命體征，遵醫囑24小時重點護理，每10～20分鍾觀察1次。
(4)觀察患者有無頭痛及噴射性嘔吐等特征，以確定其顱壓是否增高。
(5)囑患者避免用力動作，如打噴嚏、咳嗽、用力排便等動作，因這些動作均可增加顱壓。
(6)觀察患者有無腦神經損傷的表現，如頸部軟癱、肢體活動及條件反射異常。
(7)遵醫囑給予20%甘露醇250毫升，每日2次。
(8)做好心理護理，解除患者及家屬顧慮。
【措施依據】
(1)評估是製定護理措施的依據。
(2)意識及瞳孔可反映出患者顱內壓情況，故應密切觀察。
(3)生命體征可間接反映患者是否有感染征兆，故應密切觀察。
(4)顱內壓增高可表現有頭痛、噴射性嘔吐等，觀察到這些特征，可推知患者顱壓增高。
(5)用力過大可使血壓增高，顱壓增高，故囑患者盡量避免。
(6)顱壓增高可損傷腦神經，故應觀察患者有無腦神經損傷表現。
(7)甘露醇可降低顱內壓。
(8)減輕患者心理負擔，可使其盡量放鬆。
【評價】
患者未發生腦水腫、腦血腫，目標完全實現。
3.護理診斷：有尿瀦留的危險
【相關因素】
患者手術時全身/局部麻醉。
【診斷依據】
患者主訴有尿尿不出，且小腹脹痛。
【護理目標】
(1)醫護人員可讓患者排空膀胱內的尿。
(2)醫護人員可使患者維持適當的液體容積，且維持其血清電解質於正常範圍。
(3)患者及家屬能描述尿量異常的原因、檢查內容及治療過程。
【護理措施】
(1)評估患者以前的排尿型態、下腹部膀胱區內充尿情況及排尿的量、次數和性狀。
(2)采取便於患者排尿的方法：①鼓勵患者多飲水；②囑患者如有可能，每天飲用酸果汁，保持尿液呈酸性；③如果患者能上廁所，盡量讓其坐姿排尿；④把便盆放於患者伸手可及的地方；⑤患者排尿時提供隱蔽的環境；⑥鼓勵患者至少4小時排尿1次；⑦讓患者聽流水聲，或把手放在溫水裏，或用溫水衝會陰部；⑧囑患者按摩膀胱部位，因為這樣可增加膀胱內壓力，同時使尿道括約肌放鬆。
(3)維持患者體液及電解質平衡：①詳細記錄患者輸出/入量，一般每日液體的補充量為：前一日尿量加上600～800毫升，若尿量少於每小時30～50毫升，則須每小時測尿量；②每日測量患者體重，以了解水分瀦留情況，測量體重宜每日同一時間測，以減少測量的誤差；③評估患者水腫部位及程度；④監測患者血液與尿中的鈉濃度；⑤時常觀察患者生命體征；⑥觀察患者有無高血鉀或低血鉀症狀出現。
(4)供給患者適度的營養：根據生化檢驗值補充含鈉或鉀高的食物。
(5)預防感染及傷害：①避免不必要的侵入性治療及檢查，必須使用時需嚴格無菌技術操作；②避免交叉感染；③行口腔護理、皮膚護理及會陰部護理，以防感染。
(6)必要時，遵醫囑給擬交感神經藥，注意觀察藥物的不良反應。
(7)必要時，遵醫囑給予間歇性導尿或留置尿管。
(8)尿量異常時囑患者保持鎮靜，減少不必要的緊張，鼓勵患者及家屬說出自己的看法，並傾聽其訴說，給予情感支持，必要時教會其放鬆的技巧。
【措施依據】
(1)評估是製定護理措施的依據。
(2)正確的方法有利於排尿。
(3)維持患者體液及電解質平衡，預防機體水、電解質紊亂。