第一節鼻胃管出血
病例
一名54歲的男性患者，結腸全切除術後3天，鼻胃管引流血量增加。
問診要點
1.何時放置的鼻胃管？
如果鼻胃管是最近放置的，可能存在插入損傷，包括鼻腔黏膜或口腔黏膜損傷，會有急性出血的表現。若該患者是在術後即置管，則出血可能是胃腸黏膜受刺激或損傷所致。
2.引流量有多少？引流液有何特點？
引流量小不如引流量多緊急。引流量突然變少，提示鼻胃管可能被血凝塊堵塞。鮮紅色的血液較“咖啡渣”樣物更能提示活動性、持續性出血。
3.患者已做過何種手術？
新鮮的近端縫線可引起出血並能通過鼻胃管抽吸而發現；術中吻合口處血管結紮不可靠，可使引流血液量增多；以前的胃手術切口可因發生複發性潰瘍或邊緣潰瘍而出血。
4.患者有無潰瘍病等病史？
患者可能既往即存在消化性潰瘍，術後腸梗阻未經正常治療，也可能存在潛在的肝髒疾病而有食管-胃底靜脈曲張並因損傷破裂而出血，危重病應激反應可能使原已存在的疾病過程惡化。
5.患者是否正使用H2受體拮抗劑？引流物的pH值如何？
若對潰瘍患者給予預防性治療後，患者胃引流物的pH值應＞4，否則應加強潰瘍病預防性治療。
6.目前放置的是何種導管？
ICU(重症監護室）使用的鼻胃管絕大多數都是坑型設計，應檢查導管的類型並確認其功能是否正常。導管的功能有障礙時可在抽吸時損傷黏膜。
鑒別診斷
1.插入損傷
鼻胃管插入時的損傷不多見，但仍有發生，隻是其出血量一般很少且常在管外，出血持續時間不長。使用潤滑劑並規範操作可減少損傷。患者心理上的準備和配合將使操作更容易，也使得插管易被患者耐受。
2.胃腸黏膜刺激
放置導管處的胃腸黏膜因導管尖端的摩擦可能會發生損傷出血。這種情況下，導管通常也不通暢。注意選擇並維護導管尖端或其開口，經常灌洗可保持導管的通暢並可減少黏膜的損傷。
3.吻合口部位的刺激
吻合手術中的機械性損傷可引起鼻胃管的引流物帶血。這種情況多發生在手術後的早期。
4.鼻出血
無論是原發的鼻出血或因插管繼發的鼻出血都可導致較多血液咽下胃部，然後血液可出現在患者的鼻胃管引流液中。
5.潰瘍性疾病
潰瘍可原發或由於急危重症的應激情況而發生，後者可見於嚴重燒傷和頭部嚴重創傷等情況，注意使用類固醇激素治療可能加重出血病情。
6.胃炎/食管炎/靜脈曲張
詢問確切的既往史可了解這些情況是否存在。
7.凝血功能障礙性疾病
原發或繼發的凝血功能障礙性疾病均可發生出血，使鼻胃管出現血性引流物。
體查要點
1.生命體征
低血壓和心動過速提示血液喪失引起的低血壓容量。呼吸係統症狀（如痰鳴音等）可提示鼻胃管周圍血液被誤吸入肺。
2.腹部
出現腹部脹滿或上腹部疼痛、壓痛、反跳痛時要注意腹膜炎的可能。
3.頭眼耳鼻喉
檢查插管損傷、鼻出血或麵中部外傷的表現。
輔助檢查
1.血常規
比較患者插管前後的血常規檢查結果，看有無RBC、Hb或Hct的變化。
2.凝血功能狀態
檢查患者是否存在凝血功能障礙。
3.血生化檢查
必須強調檢查有無電解質紊亂情況，放置鼻胃管抽吸的患者更應常規監測並評價其電解質平衡情況。
4.胃液pH值
胃液pH＜4提示抑酸治療不夠。
5.X線腹部平片檢查可檢查導管位置。
6.直立位X線胸片
了解有無食管穿孔、胃穿孔的征象，如縱隔增寬或縱隔氣腫。近期剖腹術者，最有可能存在膈下遊離氣體。
即時處理
1.整體計劃
尋找鼻胃管出血來源和判斷是否需要緊急處理。
2.上消化道出血
出血明顯、引流量大時，應立即建立靜脈通路，並給予等滲溶液輸注。低血壓患者、Hb＜70g/L時，可能需要成分輸血。
3.抑酸治療
如果患者未給予抑酸治療，靜脈給予H2受體拮抗劑。如果患者采用胃腸內營養，也可選擇質子泵抑製劑。
4.生理鹽水衝洗鼻胃管
可幫助判斷有無進一步出血，也可以衝走陳舊性血塊，並可判斷是否為新發出血。灌洗液並不需要用冷鹽水，室溫鹽水即可。5.腹膜炎體征
如果存在腹膜炎體征，患者常需行急診剖腹探查術。當出血持續時，需要行上消化道內鏡檢查。在手術後的急性期，應由手術組醫師參與做出決定。
第二節鼻胃管早期脫出
病例
一位42歲女性患者，迷走神經切除術和胃竇切除術後1天，護士報告經鼻胃管脫出。
問診要點
1.經鼻胃管何時脫出？
如果經鼻胃管剛脫出，患者需要全麵觀察，包括生命體征。如果鼻胃管脫出＞4小時且患者無任何問題，不需要重新置管。
2.患者是否訴惡心或嘔吐？
如果答案是肯定的，則很可能需要重新放置經鼻胃管。
3.患者的生命體征有無改變？
呼吸急促提示患者可能存在胃內容物誤吸，該種情況下應注意檢查患者有無肺部濕性囉音。
4.患者精神狀態如何？
如果患者有神誌模糊或定向力障礙，鎮痛劑可能是禍根，但應注意排除神經係統疾病的可能。
5.脫出的鼻胃管有多長？
如果導管隻脫出一部分，且患者無惡心或嘔吐，在估計導管情況後可拔出導管。
鑒別診斷
1.醫護人員不慎拔出
往往發生在進行有關操作過程中。
2.導管被患者於不合作或掙紮時扯出
患者往往有神誌改變或定向力障礙，或發生於躁動時。
體查要點
1.生命體征
呼吸急促或心動過速提示可能存在因誤吸造成的呼吸窘迫。
2.腹部
如果導管脫出已有一段時間未被發現，可因胃內容物的瀦留而出現腹部膨脹。
輔助檢查
一般不需實驗室檢查來判斷，除非懷疑存在吸入性肺炎。但對存在躁動症狀的患者，應注意是否有酸中毒、中樞神經係統病變的發生，相關檢查有助於診斷。經鼻胃管吸引的患者應評價其有無電解質紊亂情況。
病情緩和的患者應給予合適的X線放射學檢查以確認導管的位置。某些情況下，重新放置經鼻胃管需X線檢查引導。胸部X線片的改變可能較誤吸所致肺炎的臨床表現出現為遲。
即時處理
1.整體計劃
評價是否存在吸入性肺炎的可能並重新評估持續胃引流的必要性。
2.當患者有惡心或嘔吐時，必須重新放置鼻胃管並保證引流通暢。
3.如果患者定向力障礙，必須查明原因，代謝紊亂、感染、睡眠紊亂都可導致定向力喪失（參見本章第八十五節)。
4.當患者不合作時，必須予以約束。
5.若患者已發生誤吸
誤吸導致的吸入性肺炎必須適當治療。
6.這個病例
該患者重新放置經鼻胃管必須由高年資醫師進行。
第三節喘鳴
病例
一位56歲婦女因急性喘鳴轉人急診ICU。
問診要點
1.通氣和氧合充分嗎？
廣泛的氣道痙攣可使通氣發生障礙，氣道分泌物的存在可加重通氣障礙。
2.是否發生了氣胸？
喘鳴的患者可因氣胸的發生而引起，氣胸可加重喘鳴。
3.有明顯的頸部畸形嗎？
例如頸部脹滿（頸部皮下氣腫）或頸部血腫可能壓迫氣道。
4.患者近期做過外科手術嗎？手術創傷可誘發喘鳴。
5.如果做過手術，什麼時候做的？是什麼類型的手術？近期的麵、頜部手術及胸部手術常可引起喘鳴發生。
6.患者近期是否因非外科問題而插管？
氣管插管可損傷聲門或氣管，引起黏膜水腫而發生喘鳴。
7.患者有無心功能不全的病史？
嚴重心力衰竭的患者可出現喘鳴樣症狀，甚至咳吐粉紅色泡沫樣痰。
鑒別診斷
1.上呼吸道阻塞
(1)外部原因：由於血腫、膿腫、液體積聚或全身水腫而引起的頸部或上呼吸道腫脹，因氣道受壓可導致阻塞。
(2)內部原因：
①喉頭痙攣：刺激物如血液、黏液、碎屑以及異物可反射性使聲門痙攣持續閉合。
②喉頭水腫：這可為過敏（血管神經性水腫）或聲門損傷引起聲門及其臨近組織的局部腫脹。損傷可由於外傷或持續插管而引起。
③異物吸入：氣道內異物的存在能引起氣道本身的阻塞或發生喉痙攣。
④聲帶功能障礙：其可由於雙側喉返神經損傷而引起，常因外科手術(如甲狀腺手術）橫斷或牽引或因氣管導管或胃管損傷喉返神經導致聲帶內收所致。代謝失調能引起喉肌痙攣，如甲狀旁腺切除術後的低鈣性堿中毒。
⑤腫瘤：喉部或氣道的腫瘤能導致氣道急性或慢性阻塞。
2.下呼吸道阻塞
(1)支氣管痙攣：明顯的哮鳴可能被誤診為上氣道阻塞所致的喘鳴。
(2)肺水腫：由於過多液體在肺內聚集而引起的粗糙呼吸音聽起來像喘鳴。
3.心理因素
陣發性聲帶運動（PVCM)以吸氣時聲帶內收和呼氣時外展運動為特征。PVCM與焦慮、情感疾病及情緒不穩定有關。
體查要點
1.一般表現
急性痛苦麵容，如呼吸極度用力和發紺，特別是“三凹征”的出現，表明氣流受限嚴重。呼吸音完全消失表明所有氣流近乎停止。
2.生命體征
血流動力學不穩定的體征如心率改變、血壓下降或低血氧飽和度，需要立即進行處理。
3.頸部和胸部
喉部明顯喘鳴有助於對上、下呼吸道病變的定位。
4.直接喉鏡檢查和纖維喉鏡檢查
這些檢查可直視喉部情況，有助於鑒別異物或腫塊、聲帶活動情況或有無水腫存在。
5.心髒
心動過速、心音低鈍、心律失常或奔馬律提示心力衰竭的存在。
6.肺髒
肺底的濕囉音可表明肺水腫的存在。
輔助檢查
當懷疑有代謝紊亂如低鈣血症時，血液生化檢查和動脈血氣分析可能有助於診斷。
1.X線胸片
可顯示肺水腫的存在。肺水腫本身可能是呼吸困難的原因，也可能是氣道功能不全的結果（當喉頭痙攣或氣道阻塞時，用力吸氣以對抗聲門閉合，可導致阻塞後肺水腫）。頸部腫塊和喉頭偏斜也可能看到。